《内科学年鉴》最新综述：一文总结痛风的诊治进展

15天前来源：医咖会

2025年3月11日，《内科学年鉴》（IF=19.6）发表了一篇痛风综述，内容主要包含三大部分：危险因素、诊断、治疗。以提问+问答的方式全面总结了痛风的诊治。

链接：https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-24-03951

1 危险因素

高尿酸血症

高尿酸血症是痛风的主要危险因素，但并非所有高尿酸血症患者都会发展为痛风。纵向队列研究表明，基线期的血尿酸水平越高，进展为痛风的风险越大，血尿酸水平在8~9 mg/dL时，风险增加10倍；>10 mg/dL时，风险增加40倍[1]。

遗传易感性

尿酸转运通道功能的基因变异是高尿酸血症及痛风发生的主要危险因素。遗传变异可解释23.8%的尿酸水平个体差异[2]。

年龄与性别

男性痛风患病率（约5.2%）是女性（约2.7%）的2-6倍[3]，主要归因于雌激素的促尿酸排泄作用。痛风患病率随年龄增长而上升：20-39岁人群的患病率不足1%，40-59岁人群升至3.4%，60岁及以上人群达8.8%[3]。性别差异随年龄增长而减弱，男性多见于中年发病，女性则多在绝经后发病。

饮食因素

饮食可通过增加嘌呤和高果糖摄入，导致痛风发生或反复发作。但饮食或单一食物对尿酸水平的影响较小，远低于遗传因素的作用。大量摄入果糖可在1小时内使血尿酸水平升高0.2-2 mg/dL。酒精（尤其是啤酒）富含嘌呤，可促进嘌呤代谢并抑制尿酸排泄。

肥胖

肥胖是导致高尿酸血症和痛风的重要危险因素。孟德尔随机化研究显示，BMI每增加5 kg/m²，血尿酸水平升高0.3 mg/dL，痛风风险增加1倍[4]。另一项研究中，与体重正常者相比，超重男性12年内发生痛风的风险增加1倍，肥胖男性风险增加2倍[5]。

2 诊断

哪些临床表现提示为痛风？

典型的足部痛风或存在痛风石高度提示痛风。滑液检查有助于区分痛风与其他类似的炎症表现。单钠尿酸盐（MSU）晶体呈针状，在偏振光显微镜下具有强负性双折射。

虽然部分痛风患者可能仅发作1次，但多数患者会反复发作。随着持续的高尿酸血症，发作间期可能缩短，后续发作的持续时间可能延长并累及更多关节。

随着病程延长和持续高尿酸血症，可能出现皮下结节（痛风石），有部分患者可能最初就表现为痛风石，典型部位包括关节、耳部、滑囊、指垫和肌腱（例如跟腱）。

哪些检查可以诊断痛风？

痛风的明确诊断需要通过滑液检查或痛风石抽吸物中发现MSU晶体。痛风患者的血尿酸水平通常升高，但这可能不足以确诊。由于炎症细胞因子增加尿酸盐排泄，发作期间血尿酸水平可能降低，因此，在急性发作缓解2周后可获得更准确的基线期测量值。

3 治疗

痛风治疗应同时针对炎症症状和高尿酸血症。抗炎药物是痛风发作期治疗的主要手段，当患者存在急性或反复发作的高风险时，也可用于预防性治疗。降尿酸治疗（ULT）可降低血尿酸水平，减少痛风复发，并预防进展至严重痛风。

抗炎药物在痛风治疗中的作用是什么？

抗炎药物在痛风治疗中具有双重作用：既可用于急性发作期的治疗，也可作为预防性用药预防可能的发作（例如在开始降尿酸治疗时）。

--痛风发作时的抗炎治疗

对于痛风发作时的疼痛缓解，抗炎治疗应尽早开始。这种按需策略要求患者备有抗炎药物并知晓使用方法，以最大限度缩短从发作到开始治疗的时间。局部冰敷和充分的水分补给可作为关节炎症的辅助治疗。具体药物选择取决于患者特征和合并症情况。

对于轻至中度疼痛，特别是仅累及1个或少数关节的急性发作，推荐的一线治疗方案包括非甾体抗炎药（NSAIDs）（包含COX-2抑制剂）、秋水仙碱或糖皮质激素。对于累及单关节的发作，关节腔内注射糖皮质激素单药治疗可能是理想选择。

对于更严重的发作（如多关节发作或累及多个大关节），可能初始需要联合治疗（例如：秋水仙碱联合NSAIDs；口服糖皮质激素联合秋水仙碱；或关节腔内注射糖皮质激素联合NSAIDs、COX-2抑制剂或口服秋水仙碱）。对于严重发作，治疗应持续至少7-10天，若炎症未得到充分控制，疗程过短可能导致症状反弹。

--预防性用药

根据美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南建议，在开始降尿酸治疗（ULT）时应进行抗炎预防治疗；美国医师协会（ACP）则建议与患者讨论预防性治疗方案。当与ULT同时开始时，抗炎药物通常建议使用3-6个月，不过最新数据表明更长的疗程可能更有益处[6]。

治疗痛风常用的抗炎药物有哪些？

最常用的三类抗炎药物是非甾体抗炎药（包括COX-2选择性抑制剂）、秋水仙碱和糖皮质激素。这三种药物均被同等推荐作为一线抗炎治疗或预防用药[7]。

2021年的一项网络Meta分析发现，新型IL-1拮抗剂（如卡那单抗）比传统药物更有效[8]，这些药物现已获得美国FDA批准用于治疗痛风发作，但由于高昂的费用限制了其常规应用。

--非甾体抗炎药（NSAIDs）

目前没有数据支持某种NSAID在治疗痛风发作方面优于其他NSAID。肾功能不全或有胃肠道出血风险的患者应慎用NSAIDs，这些患者可能需要同时使用质子泵抑制剂治疗。心血管疾病或充血性心衰患者也必须慎用或避免使用NSAIDs。老年患者由于风险增加和NSAID可能引起的认知障碍，也应谨慎使用。

--秋水仙碱

秋水仙碱在痛风发作后36小时内开始使用效果最佳，理想情况下应在12小时内使用。FDA批准的秋水仙碱治疗痛风发作的方案是立即服用1.2mg，1小时后再服0.6mg，然后以"预防剂量"每天一次或两次0.6mg（根据肾功能调整），持续最多14天。

临床医生应特别注意药物相互作用，并根据肾功能和肝功能不全调整剂量。对于同时使用或近期（14天内）使用过CYP3A4抑制剂且伴有中重度肾功能或肝功能不全的患者，应避免使用秋水仙碱。

--糖皮质激素

对于非甾体抗炎药和/或秋水仙碱有禁忌症的患者，糖皮质激素是可选择的痛风发作治疗方案。针对单关节痛风发作，关节腔内注射糖皮质激素可取得良好疗效。对于多关节痛风，推荐采用口服糖皮质激素"冲击疗法"，常用方案如泼尼松初始剂量0.5mg/kg/d，持续5天后逐步减量。

糖尿病患者在接受糖皮质激素治疗（包括关节腔内或肌肉注射）期间可能出现高血糖反应，需密切监测血糖并及时调整降糖方案。由于地塞米松具有较低的盐皮质激素活性，充血性心衰患者可考虑选用该药物。

降尿酸治疗（ULT）的疗效与依从性

降尿酸治疗适用于以下痛风患者：频繁发作（每年≥2次）；临床可见痛风石；影像学显示侵蚀性病变证据。

对于具有痛风进展高风险（血尿酸水平>9 mg/dL）或合并肾脏疾病（尿路结石或慢性肾脏病3期及以上）的患者，在首次痛风发作后开始ULT也可能获益。

对于符合ULT适应证的患者，美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）推荐采用目标治疗策略：一般患者，血尿酸水平<6 mg/dL；痛风石患者，血尿酸水平<5 mg/dL。

临床医生应考虑使用哪些降尿酸药物？

黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇、非布司他）是一线治疗选择，通过减少尿酸生成而发挥作用。促尿酸排泄药（丙磺舒）可阻断近端肾小管对尿酸的重吸收。重组尿酸氧化酶（聚乙二醇化尿酸酶）能将尿酸转化为尿囊素。

--别嘌醇

别嘌醇是临床常用的降尿酸药物。采用"低起始、缓增量"的策略可最大限度降低治疗初期诱发痛风发作的风险及别嘌醇超敏反应（AHS）风险。

肾功能正常的患者，推荐起始剂量为100 mg/d，每数周增加100 mg，直至血尿酸水平降至6 mg/dL以下。慢性肾脏病3B期患者应考虑采用50 mg/d的低起始剂量和增量方案。

达到目标血尿酸水平所需的别嘌醇剂量，主要取决于治疗前的血尿酸水平和患者体重。一般经验规律显示：别嘌醇剂量每增加100 mg，血尿酸水平约降低1 mg/dL[9]。别嘌醇最大剂量为800 mg/d，禁止与硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤联用。

AHS的危险因素包括：起始剂量高、肾功能不全以及携带HLA-B*5801等位基因（该基因在亚裔或非洲裔人群中更为常见）。约2%-5%患者会出现皮疹，医生应暂停用药并评估皮疹原因。值得注意的是，随着用药时间延长，严重皮肤反应风险会逐渐降低。

--非布司他

非布司他经美国FDA批准使用的剂量为40-80 mg/d，欧洲药品管理局批准的剂量最高可达120 mg/d。基于CARES试验结果[10]，非布司他带有增加心血管风险的"黑框警告"，但FAST试验的最新数据表明其并未增加心血管风险[11]。该药物与6-巯基嘌呤或硫唑嘌呤存在联合用药禁忌。

由于非布司他主要通过肝脏代谢，轻度肾病患者无需调整剂量，但仍建议严重肾功能不全患者（肌酐清除率15-29 mL/min）将剂量限制在40 mg/d。

--丙磺舒

促尿酸排泄药（如丙磺舒）通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收发挥作用，但由于疗效有限、不良反应较多且存在药物相互作用，临床使用较少。这类药物可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联用以增强降尿酸效果。

丙磺舒对肌酐清除率低于30 mL/min的患者无效。该药会增加肾结石风险，禁用于有肾结石病史或尿酸排泄过多的患者。使用期间需保证充足饮水量。值得注意的是，丙磺舒与青霉素类或头孢菌素类药物联用存在严重相互作用风险。与非甾体抗炎药（NSAIDs）联用可能导致NSAIDs血药浓度升高及相关毒性反应。

--聚乙二醇化尿酸酶（Pegloticase）

聚乙二醇化尿酸酶是一种重组尿酸氧化酶，获美国FDA批准用于常规治疗无效的慢性痛风。该药物专门用于治疗难控制、严重和/或伴有痛风石的痛风患者，这些患者对其他降尿酸药物的最大治疗剂量无法耐受或疗效不足。给药方式为每两周静脉输注一次，由于存在输注反应和过敏风险，需进行预处理并密切监测输注前的血尿酸水平。

参考文献：

1. Ann Rheum Dis. 2018;77:1048-1052.

2. BMJ. 2018;363:k3951.

3. Arthritis Rheumatol. 2019;71:991-999.

4. Rheumatology(Oxford). 2018;57:2145-2148.

5. Arch Intern Med. 2005;165:742-748.

6. Ann Rheum Dis. 2023;82:1626-1634.

7. Arthritis Rheumatol. 2020;72:879-895.

8. Arthritis Care Res(Hoboken). 2021;73:755-764.

9. Clin Transl Sci. 2020;13:110-115.

10. N Engl J Med. 2018;378:1200-1210.

11. Lancet. 2020;396:1745-1757.