移植后糖尿病：一文掌握诊治要点！
作者 武警总医院内分泌科 程海梅 徐春教授移植后糖尿病（post-transplantation diabetes mellitus, PTDM）指器官移植术后发生的糖尿病。移植术后糖尿病是移植物功能丧失的独立危险因素，是增加移植患者死亡率的独立危险因素，影响移植受者的长期生存的和生活质量。PTDM处于交叉学科领域，目前国内外关于PTDM的基础研究和临床观察都很少。2017年ADA指南首次将“移植后糖尿病”列为糖尿病的一种类型。我院自2003年成立器官移植中心，目前累计完成肝移植2715例，肾移植1836例，长期随访的移植受者5千多例，我们在器官移植后糖尿病的基础和临床方面开展了一些研究，本文就近年来国外关于PTDM的研究和指南，结合我们的工作做一汇报。
2003年，国际指南首次提出移植后新发糖尿病（new onset diabetes after transplantation, NODAT）的概念，指器官移植前无糖尿病，术后出现糖代谢紊乱、空腹血糖受损、糖耐量减低甚至发生糖尿病。该定义并未排除移植术后早期的高血糖状态。2014年，国际专家小组重新修改指南，取消NODAT，启用移植后糖尿病(PTDM)的定义，旨在排除器官移植后早期的一过性高血糖状态，PTDM的诊断需要在患者出院后，病情稳定，服用稳定剂量的免疫抑制剂，移植物功能稳定且不存在感染时进行。
发病率各地报道不一，2%~53%，部分包含了移植术后早期的高血糖状态。 2010年我们统计了我院肝移植后糖尿病发病率为28.3%(32/113)，要求：我院随访的肝移植患者，术后3月以上，服用稳定剂量的免疫抑制方案（他克莫司或+吗替麦考酚酯），根据OGTT确诊。
作者 武警总医院内分泌科 程海梅 徐春教授移植后糖尿病（post-transplantation diabetes mellitus, PTDM）指器官移植术后发生的糖尿病。移植术后糖尿病是移植物功能丧失的独立危险因素，是增加移植患者死亡率的独立危险因素，影响移植受者的长期生存的和生活质量。PTDM处于交叉学科领域，目前国内外关于PTDM的基础研究和临床观察都很少。2017年ADA指南首次将“移植后糖尿病”列为糖尿病的一种类型。我院自2003年成立器官移植中心，目前累计完成肝移植2715例，肾移植1836例，长期随访的移植受者5千多例，我们在器官移植后糖尿病的基础和临床方面开展了一些研究，本文就近年来国外关于PTDM的研究和指南，结合我们的工作做一汇报。
一、PTDM的定义和诊断标准
2003年，国际指南首次提出移植后新发糖尿病（new onset diabetes after transplantation, NODAT）的概念，指器官移植前无糖尿病，术后出现糖代谢紊乱、空腹血糖受损、糖耐量减低甚至发生糖尿病。该定义并未排除移植术后早期的高血糖状态。2014年，国际专家小组重新修改指南，取消NODAT，启用移植后糖尿病(PTDM)的定义，旨在排除器官移植后早期的一过性高血糖状态，PTDM的诊断需要在患者出院后，病情稳定，服用稳定剂量的免疫抑制剂，移植物功能稳定且不存在感染时进行。
二、PTDM的发病率
发病率各地报道不一，2%~53%，部分包含了移植术后早期的高血糖状态。 2010年我们统计了我院肝移植后糖尿病发病率为28.3%(32/113)，要求：我院随访的肝移植患者，术后3月以上，服用稳定剂量的免疫抑制方案（他克莫司或+吗替麦考酚酯），根据OGTT确诊。
三、PTDM的发病机制
PTDM是一类与免疫抑制剂相关的糖尿病，患者自身的糖尿病危险因素对于PTDM的发生至关重要。
糖皮质激素：加重胰岛素抵抗，增加肝糖输出，对血糖的影响呈剂量依赖性。钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）：减少胰岛素的分泌、增加β细胞凋亡、影响胰岛素信号转导通路。雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTORi）：西罗莫司影响胰岛素信号传导途径，加重胰岛素抵抗，此外这类药物具有抗增值作用，可抑制β细胞的增生，增加β细胞凋亡。
四、PTDM的管理
PTDM 的管理分两个阶段：移植术前的危险性评估和移植术后的管理。原则：无论患者是否具有移植后糖尿病的风险，均应以确保器官移植物安全为前提，血糖问题尽早发现，及时处理。1. 移植术后筛查移植术后4周内每周1次；随后1年中每3月1次，此后每年筛查一次。2. PTDM的预防我们分析了肝移植术后的胰岛素的分泌特点，发现移植术后糖耐量正常的患者与正常人相比，胰岛素分泌高峰延迟，胰岛素峰值升高，提示肝移植后血糖正常的患者已存在明显的胰岛素抵抗，应对其采取相应干预措施。生活方式干预是基础，药物干预的数据非常有限，指南尚无药物干预的推荐。3. 移植术后早期的血糖管理参考住院患者的血糖管理。4. PTDM的长期管理包括血糖的管理和糖尿病并发症的防治。1) 血糖的管理血糖控制目标：在保证安全的前提下，餐前血糖4.4~7.2mmol/L，餐后高峰血糖＜10.0mmol/L。PTDM的长期血糖管理仍以胰岛素治疗为主，部分患者可考虑口服药治疗，但目前关于口服降糖药物在移植患者中应用的安全性和有效性研究较少。
2) 心血管疾病危险因素的管理(1) 戒烟(2) 血脂管理移植术后患者应常规定期监测血脂。他汀类药物作为移植术后高胆固醇血症的一线用药。高甘油三脂血症可选用鱼油或Ω-3替代物或贝特类药物。严重的高甘油三脂血症常见于服用大剂量糖皮质激素和mTOR抑制剂的受者，必要时需调整免疫抑制剂方案。(3) 血压管理血压目标为＜130/80mmHg，降压药物首选ACEI/ARB类药物，利尿剂其次。CCB类药物容易与免疫抑制剂和降脂药物发生相互作用，故不能安全用于PTDM患者。
五、PTDM未来研究方向
关于移植后糖尿病在很多方面的认识尚不足：PTDM的发病机制，长期高血糖的不良结局，口服降糖药物应用的临床数据等。参考文献 1. Proceedings From an International Consensus Meeting on Posttransplantation Diabetes Mellitus: Recommendations and Future Directions. Am J Transplant. 2014 September ; 14(9): 1992–2000 2. Post-transplantation diabetes—state of the art. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 337–49 3. Post-Transplant Diabetes Mellitus: Causes, Treatment, and Impact on Outcomes. Endocrine Reviews,2016,37(1):37–61 4. Post-Transplant Diabetes Mellitus: Diagnosis and Management. Minerva Endocrinologica,2017 Oct 09
