JAMA这期(January 16, 2018)的“肥胖专题(Obesity Theme Issue 2018)”囊括了10多篇与肥胖相关的文章，从原始研究到专家观点，从减重手术到限糖政策，关注这个领域进展的伙伴，千万不要错过JAMA的最新『肥胖专题』。

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距离上一次JAMA发布『肥胖专题』，已经过去了6年，那个时候人们对肥胖的预防和治疗进展持乐观态度。随着时间的流逝，乐观依然存在，不过持续性的报道表明，肥胖率在上升，而且儿童肥胖在快速上升。本期JAMA以专题的形式重新审视了肥胖这一主题。

5项原始研究聚焦减重手术

本期JAMA囊括了5篇关于减重手术的原始研究。迄今为止已有很多减重手术的文章发表，不过大多数研究因为缺乏完整或长期随访，并未得出定论。此领域的随机对照试验相对较少，多中心试验就更少了。

本期JAMA发表的这5项原始研究突破了上述提到的一些局限性。3篇随机对照试验在多个中心开展，实施手术者也包含了多个不同的医生。每个试验都提供了5年的结局数据，失访数较少。还有两项观察性研究比较了减重手术与肥胖内科治疗或常规诊疗的结局，同样包括了4到5年的结局数据，几乎所有患者都完成了随访。

其中有3篇原始研究提供了腹腔镜胃袖状切除术的重要信息。这种手术的操作相对容易，虽然缺乏高质量支持性证据，但已迅速成为最常用的减重手术之一。本期JAMA的文章结果表明，胃袖状切除术的结局（包括生存、减重、以及改善合并症等）几乎与Roux-en-Y胃旁路术一样好，而且效果是持久的。Roux-en-Y胃旁路术更为复杂，操作更困难，结果发现这两种手术方式的长期并发症发生率大致相同。不过值得注意的是，腹腔镜胃袖状切除术有不少患者在术后出现胃食管反流。

综合所有证据，目前明确的是，腹腔镜胃袖状切除术是治疗显著肥胖的一个合理方法。但是还存在一个问题，正如Arterburn和Gupta在同期述评中所讨论的，目前还没有明确的方法来决定，何时选择胃袖状切除术，何时又该选择Roux-en-Y胃旁路术。

减重手术可带来明显且持续的体重下降，而且与其他关键的健康结局也具有相关性。虽然有研究发现减重手术有可能改善死亡率，但是这个效应还很小，而缓解2型糖尿病的效果却是显著的。减重手术对其他肥胖相关合并症的益处相对来说还不够清晰。

本期JAMA的一项观察性研究中，对比了两组患者的结局，一组接受了减重手术，对照组参与了一项专门的内科治疗项目，结果发现，前组患者中使用治疗高血压和血脂异常的药物有所减少。另外一项观察性研究却发现，接受减重手术的患者，治疗高血压和血脂异常的药物使用并未减少。

两个研究的结果存在差异也是合理的，因为高血压在非肥胖者中也很常见，而他汀除了治疗血脂异常外，还有其他益处。手术后成功减重者不太可能就停止使用这些药物。这些发现表明，减重手术的主要健康效应是与体重减轻和控制糖尿病相关的。

减重手术带来的体重减轻对于其他结局的益处，例如睡眠呼吸暂停和骨关节炎等，在本期的研究中没有进行关注，还需要更多的信息来了解减重手术对肥胖相关合并症带来的影响。

限制含糖饮料的消费？

为了扭转肥胖率不断上升的趋势，一些组织提出对含糖饮料征税，以减少大众对这些产品的消费。征税针对含糖饮料的分销商，但是不知道这些分销商是否会将这部分成本又转嫁到消费者身上。

正如Cawley等在本期JAMA的“Research Letter”中所描述，在费城实行的含糖饮料征税为检测上述假设提供了独特的机会。费城机场非常大，跨越了两个城市，机场中有21家店在费城，还有10家店在泰尼科姆，只有归属费城的店会受到含糖饮料税的影响。征税后，所有商店的含糖饮料价格都增加了，但是受制于含糖饮料税的店，价格增幅要更高，表明税费被转嫁给了消费者。而不需要缴税的分销商们，也以较小的程度提高了价格。这些结果确实让人沮丧。

在JAMA同期的“Viewpoint”栏目中，Powell和Maciejewski讨论了含糖饮料税的经济意义，以及这些税如何影响墨西哥和加州伯克利的消费的。含糖饮料征税与采购数量下降存在相关性，表明这项税收政策的实施确实可以减少含糖饮料的消费。但是，在旧金山，要求含糖饮料制造商在饮料上加上健康警告，这一合法性遭受到了质疑。

“Viewpoint”栏目中的另外一篇文章中，Pomeranz等回顾了与制造商言论自由权利相关的近期法案，以及设置警告标签会如何侵犯这些权利。如果这些产品对人体造成伤害存在无可辩驳的证据，政府可以强制制造商在产品上贴上警告标签。但是，含糖饮料可能是有害的，而其他导致卡路里过剩的来源也会造成类似的肥胖相关危害。据此，美国第九巡回上诉法院质疑了要求含糖饮料设置健康警告这一条例的合理性。

虽然含糖饮料饱受关注，但是将这些产品挑出来进行征税以试图对抗肥胖的上升，这一路径可能是错误的，因为自20世纪90年代中期，含糖饮料消费已经在下降，但是这个期间，肥胖率却在上升，说明减少日常卡路里摄入可能比减少含糖饮料消费更为重要。

应追求多大程度的减重？

本期JAMA中，Blair Kennedy等人讨论的一个焦点是体能(Physical Fitness)的重要性。一些研究表明，身体状况好的肥胖者比状况不佳的正常体重者，死亡率更低。也许某种程度的肥胖是可以容忍的。通常来说，节食效果不大，肥胖者应该多锻炼，以达到更好的体能。

肥胖的危害已被强调了多年，然而肥胖人群却越来越多。也许鼓励增强体能的信息，相比建议减重的信息，更能改善个体和人群的健康状况。正如Burke和Heiland在其中一篇文章中提出，“肥胖危害大、减重很重要”这一信息存在有限的效果，可能原因是社会已接受了肥胖。尽管公众被告知了肥胖相关的不良健康结局，但是公众似乎已经接受了超重和肥胖是正常的，肥胖者也倾向接受肥胖是正常状态。

减重存在诸多困难，许多肥胖者已经停止了尝试控制体重，也可能由于很多饮食方案经常失败。在本期JAMA另外一篇文章中，Yanovski和Yanovski指出，饮食方案常常失败的一个重要原因，是没有充分考虑到个性化需求，缺乏与个体最佳减重策略精准匹配的方案。

这在本期JAMA上发表的3项减重手术试验中也有所体现。尽管从人群角度来看，减重手术导致体重下降，当观察个体的体重减轻时，显示了很大差异。某些亚组患者的效果就比另外的患者要好得多。饮食方案容易失败的另一个原因是，鼓励患者遵循的饮食方案，从根本上就改变了他们的饮食习惯，这不是一个可持续的方法。

节食太困难了，正如Guth在文中指出，一个更容易让患者长期遵循的方案是制定每日适度减少卡路里的目标。激进的改变，例如改变许多饮食的基础，比只是简单去除某些食物或减少某些食物的量，坚持起来要困难得多。

总结

肥胖的预防和治疗路径需要重新设计。肥胖率的持续增加表明迄今为止的预防策略并未起作用。我们需要新的模式，包括评估为什么越来越多的人肥胖，需要做什么来扭转这一趋势。希望JAMA下一次推出肥胖专题时，已有报告指出干预措施成功地降低了人群肥胖水平。

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