2019 AACE/ACE糖尿病综合管理指南发布!(多张流程图)

24天前

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近日,美国临床内分泌协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)更新了2019版2型糖尿病综合管理指南,主要内容有:2型糖尿病管理原则、生活方式治疗、超重/肥胖、糖尿病前期、ASCVD危险因素、血糖控制、增加/强化胰岛素治疗、降糖药物等。

 

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基本原则

 

1. 优化生活方式对所有糖尿病患者都至关重要。生活方式优化是多方面、持续性的,整个糖尿病团队都应参与。然而,生活方式干预采取的措施,不应延迟所需的药物治疗,药物治疗可以与生活方式干预同步启动,并基于患者在生活方式所做的努力来调整治疗方案。需要药物治疗不应解释为生活方式管理失败,而应该理解为是对生活方式干预的辅助。

 

2. 尽可能降低严重和非严重低血糖风险。这关系到安全性、依从性和成本。

 

3. 尽可能减少体重增加的风险。所有超重或肥胖的糖尿病前期和2型糖尿病患者,都应考虑减重。减重治疗应该包括特定的生活方式干预,包括减少卡路里的健康膳食计划,体力活动和行为干预。如果体重减轻的程度需要达到糖尿病前期和2型糖尿病的治疗目标,可以考虑已经被批准的减肥药物。

 

4. 糖化血红蛋白(A1C)目标应该个体化,需要考虑多个因素,例如年龄、预期寿命、合并疾病、糖尿病病程、低血糖风险、患者降糖意愿以及依从性。血糖控制目标包括空腹和餐后血糖,通过自我血糖监测(SMBG)来确定。近些年,越来越多2型糖尿病患者可以使用连续血糖监测(CGM),便于患者和临床医生理解血糖变化模式。

 

5. A1C≤6.5%是理想目标,但要通过安全和可负担的方式来达到这一目标,某些人群的A1C目标可能会更宽松一些,也会随着时间来调整。

 

6. 糖尿病疗法的选择需要个体化,要基于患者和药物两方面考虑。包括起始的A1C,糖尿病病程,肥胖状态等。其他考虑包括药物的降糖疗效,作用机制,发生低血糖的风险,增加体重的风险,其他不良反应,耐受性,使用便利性,可能的依从性,成本,以及心脏、肾脏或肝脏的安全性或者能否降低这些疾病发生的风险。

 

7. 治疗的选择依赖于患者的心脏、脑血管和肾脏状态。通常需要联合治疗,应包括作用机制互补的药物。

 

8. 合并疾病需要综合管理,包括使用合适疗法来治疗血脂和血压异常,治疗其他相关疾病等。

 

9. 治疗应尽快达标。应定期对治疗进行评估(例如,每3个月一次),直到多种标准都显示稳定,包括:A1C,SMBG记录(空腹和餐后)或者CGM记录,低血糖事件,血脂和血压值,不良事件(体重增加,液体潴留,肝脏或肾脏损害,或者ASCVD),合并疾病,其他相关实验室数据,同期服用的药物,糖尿病并发症,影响患者诊疗的心理社会因素等。利用CGM,可以更频繁地调整初始治疗方案直至稳定。一旦达标,监测频率可以降低。

 

10. 选择治疗方案时还要考虑药物使用便利性和可负担性。治疗方案应尽可能简单,以优化依从性。安全性和有效性的考虑,应优先于药物成本的考虑。

 

生活方式治疗

 

生活方式干预包括:医学营养治疗、规律体力活动、充足睡眠、行为支持、戒烟。如下图所示。

 

图1. 生活方式治疗(糖尿病并发症的危险分层)

 

肥胖

 

AACE强调以并发症为中心的模式,而不是以BMI为中心的超重和肥胖的管理模式。

 

图2. 以并发症为中心的超重和肥胖患者的管理

 

糖尿病管理

 

糖尿病前期包括空腹血糖受损(100-125mg/dl),糖耐量异常(140-199mg/dl)和代谢综合征

 

糖尿病前期管理的主要目标是减重,无论是通过单独的生活方式治疗,还是生活方式治疗结合药物治疗或手术治疗。减重可以降低胰岛素抵抗,并可以有效预防糖尿病进展,改善血脂和血压。

 

目前FDA未批准任何药物(减重药或降糖药)仅用于治疗糖尿病前期或者预防2型糖尿病的发生。

 

糖尿病前期会增加ASCVD的风险。糖尿病前期患者应该接受生活方式治疗和药物治疗,以达到血脂和血压目标,从而降低ASCVD风险。

 

图3. 糖尿病前期管理流程

 

血压管理

 

AACE推荐血压控制应个体化,但大多数患者应该将目标控制在<130/80mmHg。对于合并有复杂疾病的体弱患者或存在药物不良反应的患者,可以考虑不太严格的目标。而对于某些患者,可以采取更为严格的目标(例如<120/80mmHg),前提是要安全达标且无药物不良反应。

 

生活方式干预可以帮助2型糖尿病患者血压达标:减重可以改善2型糖尿病患者的血压;建议所有高血压患者限盐;体力活动对降低非糖尿病患者血压的作用还未明确。但是,在患有2型糖尿病的高血压患者中,体力活动看起来有一定的作用。这类人群推荐中等强度的锻炼。

 

大多数2型糖尿病和高血压患者需要服用药物才能血压达标。ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂是一线治疗选择。选择药物应基于以下因素,例如是否存在白蛋白尿、ASCVD、心衰或心梗后状态,以及患者种族,可能的代谢副作用,药物成本等。

 

因为ACEI和ARB可以减缓肾病和视网膜病变的进展,所以是2型糖尿病患者的首选。心衰患者可以从β受体阻滞剂,前列腺疾病患者可以从α受体阻滞剂,冠心病患者可以从β-受体阻滞剂和CCB中获益。

 

对于血压>150/110mmHg的患者,初始应该给予两种药物。ARB/ACEI组合会增加肾功能衰竭和高钾血症的风险,因此不推荐。可以基于患者的临床特征选择CCB类或其他药物。

 

血脂管理 

 

基于ASCVD危险因素,糖尿病患者被分为:高危、很高危、极高危。对这三层,AACE相应建议的治疗目标为:LDL-C目标<100mg/dL,<70mg/dL,<55mg/dL;非HDL-C<130mg/dL,<100mg/dL,<80mg/dL;apo B<90 mg/dL,<80mg/dL,<70mg/dL。

 

除非有禁忌,他汀类应作为一线药物;目前证据支持中等至高强度他汀治疗。当LDL-C、非HDL-C、apoB或LDL-P(LDL颗粒数量)未达标时,应考虑其他降脂药物与最大耐受剂量的他汀联用,如依折麦布、PCSK9单克隆抗体抑制剂、考来维仑、贝特类、烟酸等。

 

如果甘油三酯非常高(>500mg/dL),应开始极低脂肪膳食计划,减少摄入单一碳水化合物,并开始使用贝特类、药物级ω-3-脂肪酸和/或烟酸药物,以降低甘油三酯水平,并预防胰腺炎。

 

图4. ASCVD危险因素管理流程

 

2型糖尿病药物治疗

 

图5. 血糖控制流程图

 

胰岛素治疗

 

图6. 增加/强化胰岛素的流程图

 

文献全文链接:https://www.aace.com/publications/algorithm

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