作者：甜蜜的烦恼

心血管疾病是世界范围内的主要死因，每年约有1700多万人死于此病。曾有学者发现，每额外接受3.6年教育，患冠心病的风险降低了约1/3。然而，教育机会在人群中并不公平，而且很难对教育程度进行干预。

现有研究表明，BMI、收缩压和吸烟行为部分解释了与教育程度有关的心血管疾病风险差异。然而，这些研究依赖于观察性的中介分析（mediation analyses），可能会受到偏倚的影响。

传统的研究方法使用一个风险因素的快照，这可能无法完全捕捉一个人一生的暴露情况。例如，在一个时间点测量的收缩压将因日常波动而出现测量误差，无法在整个生命周期内捕捉变化。这种测量误差可能导致对中介变量的低估。此外，其他的偏倚（如未测量的混杂因素）无法用观察的方法来解决。

孟德尔随机化使用遗传变异作为工具变量来评估暴露对结局的影响，它利用遗传变异的随机分配，推断出对非差异性测量误差和混杂因素具有的强健因果效应。与传统的观察性中介分析方法不同，两样本孟德尔随机化中介分析方法既对中介变量的因果效应敏感，又对其测量误差加以纠正。

近期，英国布里斯托大学的研究人员通过三种互补的分析方法（多因素回归、单样本孟德尔随机化，两样本孟德尔随机化），考察BMI、收缩压和吸烟行为在教育程度与心血管疾病风险关联中的中介作用。相关研究成果发表在BMJ杂志上。

根据文献，研究人员选择BMI、收缩压和吸烟行为作为中介风险因素，它们既受教育程度的影响，又是心血管疾病的风险因素；所有三种分析方法都有数据可获得。

研究方法

数据来源

2006年至2010年，英国生物样本库（UK Biobank）招募了503,317名英国成年人。参加者接受了包括问卷调查、访谈、人体测量、身体和遗传测量在内的评估。

在这项观察性分析中，研究人员纳入了英国生物银行中的217,013名白人参与者，收集了他们的基因型、年龄、性别、教育程度、心血管结局、BMI、收缩压、吸烟行为、社会经济状况和出生地点的完整数据。

研究结果

教育对冠心病和卒中风险的影响

图1显示，在观察性分析中，教育程度每增加1个标准差（3.6年），与冠心病风险降低14%存在相关性（OR=0.86, 95%CI: 0.84-0.89）。两样本孟德尔随机分析显示教育程度对冠心病更强的保护作用（OR=0.63, 95%CI: 0.60-0.67）。

教育对其他心血管疾病结局的影响，也发现了类似的保护作用。在观察性分析中，教育程度每增加1个标准差，与卒中风险降低11%存在相关性（OR=0.89, 95%CI: 0.85-0.93）。在两样本孟德尔随机分析中，这种保护效应更强（OR=0.71, 95%CI: 0.68-0.75）。

在观察性分析中，教育程度每增加1个标准差，与心肌梗死风险降低17%存在相关性（OR=0.83, 95%CI: 0.79-0.87）。在两样本孟德尔随机分析中，这种保护效应更强（OR=0.61, 95%CI: 0.58-0.65）。

图1：教育程度每增加1个标准差对心血管疾病结局风险的影响

三种分析方法都为教育对心血管疾病及其亚型的保护作用提供了一致的证据。

教育对BMI、收缩压和吸烟行为的影响

图2显示，在所有分析方法中，教育程度高与较低的BMI、收缩压和吸烟行为具有相关性。

图2：教育程度每增加1个标准差与各风险因素相关性

BMI、收缩压和吸烟行为对心血管疾病结局的影响

图3显示，在调整教育程度后，观察性分析和两样本孟德尔随机分析均发现BMI、收缩压和吸烟行为的增加，会导致冠心病风险上升。在单样本孟德尔随机分析中，每个风险因素的影响不一致，而且估计值有宽的置信区间。

图3：风险因素每增加1个标准差，与心血管疾病结局风险的相关性

BMI、收缩压和吸烟行为的中介作用

图4显示，在观察性研究中，教育对冠心病风险的作用，15%（95%CI: 13%-17%）由BMI介导；11%（95%CI: 9%-13%）由收缩压介导；19%（95%CI: 15%-22%）由吸烟行为介导。

在两样本孟德尔随机分析中，教育对冠心病风险的作用，BMI、收缩压、吸烟行为所介导的效应占比分别为：18%（95%CI: 14%-23%）、21%（95%CI: 15%-27%）、34%（95%CI: 17%-50%）。

在观察性分析中，将这三种风险因素综合起来，解释了教育对冠心病风险42%（95%CI: 36%-48%）的影响。

在两样本孟德尔随机分析中，将这三种风险因素综合起来，解释了教育对冠心病风险36%（95%CI: 5%-68%）的影响。

图4：由风险因素解释的教育对心血管疾病结局的影响

在多因素观察性分析中，对其他心血管疾病亚型也发现了类似的结果。吸烟行为介导了大约20%的相关性。BMI解释了教育与心血管疾病及其亚型相关性的10%~17%，收缩压解释了相关性的8%~14%。

在两样本孟德尔随机分析中，吸烟行为解释了教育与心血管疾病亚型34%的相关性，BMI约为18%，收缩压约为28%。

在单样本孟德尔随机分析中，收缩压和吸烟行为的情况与上述发现类似，但BMI并不一致。

研究结论

通过使用不同的分析方法，本研究结果表明，降低BMI、收缩压和吸烟行为的干预措施，将有望减少教育程度较低相关的心血管疾病风险。但重要的是，教育对心血管疾病风险的影响，有一半以上不是通过这些风险因素来调节的，还需要进一步深入研究。

进一步研究确定其他相关因素以及它们之间的相互作用，将是减少心血管疾病中社会不平等现象的关键。此外，有必要开展在更多不同人群中的调查工作，以支持外推这些结论。

参考文献：Understanding the consequences of education inequality on cardiovascular disease: mendelian randomisation study. BMJ. 2019 May 22;365: l1855

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