临床意义解读： 中日友好医院心内科 韩治伟 方法学解读：北京协和医学院流行病与卫生统计学系 李延龙；医咖会 张耀文

一、研究背景

尽管数项研究表明，就诊于不同水平的医院，与短期预后有关。但还不清楚就诊于短期预后较好的医院（高水平医院），其远期生存率是否也较高。

从2007年开始，美国医疗保险和补助部门报告了不同医院在某几种疾病方面的30天风险标准化死亡率（Risk-Standardized Mortality Rate, RSMR），并在最近用于指导医疗支付政策。RSMR由于其可解读性强，被广泛用于评估医院的诊治水平。

该研究旨在通过RSMR估计医院诊治水平，进而评估急性心肌梗死后初治医院水平与心梗患者期望寿命的相关性。

二、研究方法

该项研究数据来源于心血管合作项目（CCP）， CCP是一项针对因急性心肌梗死初次入院治疗的医保患者的全国性大型队列研究，随访时间超过17年。主要纳入分析的数据包括心梗患者人口学特征、疾病史、临床表现、实验室和心电图数据、治疗记录等。

研究对象的纳入标准：1、≥65岁急性心梗患者；2、如患者多次住院，则取初次就诊记录。排除标准：1、日间手术；2、从其他急诊医院转诊；3、出院后未能遵守医嘱。同时排除在本研究收集样本的8个月内，收治少于30例心梗患者的医院。（图1）

研究利用调整患者风险因素的标准化院内死亡率，即RSMR来评价医院急性心梗的诊疗水平，进而评价医院诊疗水平与急性心梗患者期望寿命的关系，如图2。

RSMR不同于直接使用某种疾病患者的死亡率，它在综合考虑患者自身疾病风险因素后，能够更加合理地评价医院的诊疗水平。本研究中采用分层广义线性模型(HGLM)拟合logistic回归模型估计RSMR。

由于同一家医院治疗的患者存在聚集性，数据具有明显的层级结构或多水平结构，故以急性心梗患者住院后30内是否死亡为因变量，患者特征包括人口学资料、疾病史、临床表现等为自变量构建患者为水平1、医院为水平2的logistic回归模型。Logistic回归模型中，患者的预测死亡概率与期望死亡概率的比值，即为RSMR。

为了明确诊疗水平较高医院的心梗患者的生存改善仅仅是30天的短期获益，还是可以持续改善患者远期生存情况，研究的主要结局为：1、全部患者从住院开始的期望寿命；2、住院后30天仍存活患者的期望寿命。

三、研究结果

研究共纳入来自1824家医院的119735名急性心肌梗死患者。其中，病情最重患者所在医院与病情最轻患者虽在医院相比（图1中，第1步分层），收治患者的年龄更大、糖尿病合并率更高、曾行血运重建治疗比例更低、入院时存在休克或心衰比例更高。

全部患者的期望寿命

合并医院水平分组后发现，随着患者病情的加重，总体期望寿命下降。

按患者病情分层后，病情最轻的患者组中，就诊于高水平医院的患者，其期望寿命比就诊于低水平医院的患者长1.14年（95%CI，0.84-1.44）；病情最重的患者组中，就诊于高水平医院的患者，其期望寿命比就诊于低水平医院的患者长0.84年（95%CI，0.60-1.09）。

5个病情分层中，高水平医院患者的期望寿命与低水平医院的差异均有统计学意义（P<0.001）。（图3）

住院后30天仍存活患者的期望寿命

单独分析住院后30天仍存活患者的期望寿命时，同样发现，随着患者病情的加重，患者期望寿命下降。

所不同的是，5个病情分层中，就诊于高水平医院的患者和低水平医院的患者的期望寿命差异均没有统计学意义 （P>0.10）。（图4）

四、讨论

这项研究根据同样病情严重程度的患者所就诊医院的30天RSMR将医院诊疗质量分为5个水平，最低组定义为高水平医院，最高组为低水平医院；结果显示就诊于高水平医院的患者期望寿命比就诊于低水平医院患者长0.74-1.14年，这种获益在不同疾病严重程度的心梗患者中是一致的。就诊于不同水平医院患者，其30天内生存率的差异，在远期的随访中是一致的，这也意味着高质量医疗产生的早期获益能持久保持。

之前ISIS-2和GISSI-2等研究显示治疗急性心肌梗死的生存获益主要源自前30天的治疗并且长期保持，其中阿司匹林和血运重建与30天和1年生存率相关。这项研究进一步证实高水平医院获得的短期生存获益能长期保持。如果30天内，高水平医院仅仅是将寿命不长的患者的死亡推迟到30天后，那么就诊于这些医院30天后仍存活的心梗患者远期死亡率就会较高。但是，该研究结果显示，30天后仍存活的患者，就诊于高水平医院和低水平医院的期望寿命并无差异，进一步证明了高水平医院带来的急性期生存获益并不随时间而消失。

许多试图提高医疗质量的努力都聚焦在改善急性心梗诊疗流程上，尽管这些努力是重要的，但经常不能消除医院水平的差异。此研究也发现医院水平与诊疗流程执行度不匹配，这提示许多患者不适用标准诊疗流程。

这项研究的局限性之一在于，所研究患者的纳入时间在九十年代中期，目前急性心梗的诊治水平已经有了巨大提高，更多患者的生存期超过30天，而这些存活患者所面临的远期问题也与20多年前有所不同。

参考文献：N Engl J Med. 2016;375:1332-42.

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