2026 ESC 心衰管理指南

CRT（心脏再同步治疗）相关内容汇编与指导意见

资料来源：Eur Heart J (2026) 0, 1–112，DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100（2026-08-26 发布）

一、文献出处与适用范围

本文汇编自《2026 ESC 心衰管理指南》中所有涉及心脏再同步治疗（CRT）的原文条款、推荐表、流程图与循证叙述，供 CRT 临床参考。指南以左心室射血分数（LVEF）50% 为界将心衰二分为 HFrEF（LVEF<50%）与 HFpEF（LVEF≥50%），删除 HFmrEF；治疗体系重构为基础药物治疗（FMT）、附加药物治疗（AMT）与指南指导的介入治疗（GDIT）三层。CRT 归入 GDIT。

二、CRT 在新治疗体系中的定位

· 定位：CRT 是 GDIT 的核心组成，与 ICD、经导管瓣膜修复/置换、血运重建、房颤消融、房室结消融、左心室辅助装置等并列。

· 与 FMT 关系：HFrEF 的 FMT（β 受体阻滞剂、ACE-I/ARNI/ARB、MRA、SGLT2 抑制剂）是 CRT 的前提：须先予 FMT 并滴定至最高耐受剂量，再评估是否升级器械治疗。

· 作用：CRT 用于经最佳 FMT 后仍有症状、LVEF≤35% 且 QRS 时限/形态符合条件的 HFrEF 患者，以改善症状、降低心衰住院与死亡。

三、CRT 相关诊断与评估路径（原文 Figure 9）

对 HFrEF 伴异常心脏传导者，指南要求进行“诊断特征”评估，以区分心衰由传导异常本身所致还是传导异常为伴随表现：

· 12 导联心电图、ECG 监护与 CIED 程控调取；电生理表型包括 QRS 时限、QRS 形态（RBBB/LBBB）、右室（RV）起搏比例。

· 影像学（超声心动图、心脏磁共振 CMR、PET）评估心室形态与功能、心肌瘢痕。

· 所有植入 CIED 的患者若新发或恶化 HFrEF，应评估右室起搏比例（IIa 类，C 级证据）——用于识别 RV 起搏诱导性心肌病及升级 CRT 的必要性。

四、CRT 植入推荐意见表（原文 Recommendation Table 7，全文中译）

五、CRT 适应证决策流程（原文 Figure 10 文字化）

路径：HFrEF 且 LVEF≤35% → 先将 FMT 滴定至最高耐受剂量（见表 11）→ 若复查 LVEF 仍≤35%，按 QRS 时限与形态分层：

· QRS≥150 ms：LBBB → CRT（I 类）；非 LBBB → CRT（IIa 类）。

· QRS 130–149 ms：LBBB → CRT（IIa 类）；非 LBBB → CRT（IIb 类）。

· QRS<130 ms：不推荐 CRT（III 类），除非因高度房室传导阻滞需起搏。

说明：注：决策时需综合考虑患者偏好、年龄对应的预期 ICD/CRT 获益、衰弱与合并症、手术并发症风险、静脉入路条件。

六、关键循证依据

· COMPANION：CRT-P 与 CRT-D 使全因死亡或任何原因住院的复合终点下降 20%；其中全因死亡的下降仅见于 CRT-D。

· CARE-HF：CRT-P 降低全因死亡与心衰住院。

· MADIT-CRT（1820 例 NYHA I–II 级）：CRT-D 使全因死亡或心衰事件下降 34%。

· REVERSE：CRT 改善 LVEF 并降低心衰住院；5 年随访“CRT-on”组 LVEF 年下降率仅约 2.9%。

· BUPAPEST-CRT Upgrade：右室起搏比例≥20% 的 HFrEF 患者升级为 CRT-D，独立于 QRS≥150 ms，显著降低死亡与心衰住院（HR 0.27，P<0.001；360 例）。

· Get With The Guidelines-HF 注册：在 LVEF≤35%、LBBB、QRS≥150 ms 的患者中，早期（心衰进展早期、理想时在事件前）植入 CRT 获益最佳。

七、特殊临床情形

7.1 右室起搏诱导性 HFrEF

右室起搏可导致部分患者出现 HFrEF，发生率随定义不同约 5.9%–39%。对已植常规起搏器/ICD、右室起搏比例较高并出现心衰恶化者，应考虑升级为 CRT（IIa，B1）。随访中右室起搏负担与固有 QRS 时限是判断是否自 ICD 升级为 CRT-D 的重要依据。

7.2 高度房室传导阻滞需起搏者

HFrEF 患者因高度 AV 阻滞有起搏适应证时，无论 NYHA 分级或 QRS 宽度，应选择 CRT 而非单纯右室起搏，以降低心衰住院与死亡（IIa，B1）。

7.3 心房颤动合并 CRT

症状严重的永久性房颤、药物心率控制仍不佳、且至少发生过一次心衰住院者，应考虑行房室结消融联合 CRT（IIa，B1）。对有症状房颤合并 HFrEF 的特定患者，导管消融可改善生活质量、降低住院与死亡（IIa，C）。

7.4 早期同步规划

对症状性 HFrEF、LBBB、QRS≥150 ms、LVEF≤35% 者，可在启动 FMT 的同时即规划 CRT 植入（IIb，C）；但由于早期药物治疗可能改善 LVEF，植入前必须重新评估 LVEF。

7.5 传导系统起搏（CSP）

希氏束起搏与左束支区域起搏旨在经浦肯野网络实现快速同步左室激活，在 CRT 植入困难时或为可行替代。目前尚无患者为中心结局的 RCT，指南暂未给出推荐（见证据表 22 与补充材料 S3.1.3）。

7.6 CRT 随访与程控优化

以最佳 FMT 维持为前提，CRT 随访应关注有效双室起搏百分比（含融合/假性融合）、AV 间期优化与左室起搏向量选择，以提升 CRT 应答率。

7.7 与 ICD、瓣膜治疗的衔接

· ICD 一级预防建议在 FMT 滴定≥3 个月、LVEF 仍≤35% 且预期生存>1 年时评估；心肌梗死 40 天内不建议植入 ICD（III）；NYHA IV 级难治性心衰除非拟行 CRT/VAD/移植否则不建议。

· 继发性重度二尖瓣反流：经最佳药物治疗（含 CRT 优化）后仍存在、且符合临床与超声标准者，推荐经导管缘对缘修复（TEER），为 I 类 B1 级。

八、CRT 指导意见（综合）

· 1. 先药后器、药器并重：拟 CRT 者必须先启动并滴定 HFrEF 的 FMT 至最高耐受剂量；但对高度 AV 阻滞需起搏、或 LBBB/QRS≥150 ms 符合优效人群，可同步规划，不必机械等待。

· 2. 核心人群强指征：症状性 HFrEF、LVEF≤35%、窦性心律、LBBB、QRS≥150 ms，是证据最强（I 类 A 级）的 CRT 适应证。

· 3. 按 QRS 形态/时限分层：LBBB 且 QRS 130–149 ms 为 IIa；非 LBBB 且 QRS≥150 ms 为 IIa、QRS 130–149 ms 为 IIb；QRS<130 ms 且无起搏适应证不推荐（III A）。

· 4. 起搏依赖人群主动选 CRT：HFrEF 因高度 AV 阻滞需起搏者，优先 CRT 而非右室起搏；已植起搏器/ICD 且右室起搏负荷高、心衰恶化者应评估升级。

· 5. 房颤合并心衰：症状重、药物难控且有住院史者，考虑房室结消融联合 CRT。

· 6. 植入前再评估 LVEF：对同步启动 FMT+规划 CRT 的患者，因早期药物可逆转心功能，植入前必须复查 LVEF。

· 7. 术后优化：以高双室起搏百分比、AV 间期与左室向量优化为应答管理重点；CRT 优化后仍重度继发性 MR 者按 I B1 评估 TEER。

· 8. 知情决策：结合年龄、预期获益、衰弱、合并症、并发症与静脉入路综合判断，而非仅按 LVEF/QRS 数值机械执行。

九、与 2021 版的关键变化

· “所有 HFrEF、有 LBBB 起搏适应证即推荐 CRT（I A，含房颤）”收紧为“有症状 HFrEF、LVEF<45%、高度 AV 阻滞起搏适应证者考虑 CRT 而非右室起搏”，由 I A 调整为 IIa B1，更强调症状与 LVEF 界值。

· 新增 IIb C：症状性 HFrEF、LBBB、QRS≥150 ms、LVEF≤35% 可同时启动 FMT 并规划 CRT，植入前重评 LVEF。

· 继发性重度二尖瓣反流的 TEER 由 IIb 升至 I B1，明确为 CRT/药物优化后的下一步节点。

· 所有 CIED 新发/恶化 HFrEF 须评估右室起搏比例（IIa C），把起搏诱导性心肌病与升级决策前置。

· 传导系统起搏（CSP/希氏束、LBBAP）因缺乏 RCT 暂不推荐，列为未来方向。

说明：本汇编依据指南原文（Table 7、Figure 9/10、第 6.2.2 节及推荐条目中译）整理，未纳入参考文献；如需要某一条的完整英文原文或证据表（Evidence Tables 49–58），可另行指定。