直接口服抗凝药（ DOAC）由于不需要常规监测凝血功能、饮食顾虑较少、使用便捷，其处方量迅速增长。尽管DOAC治疗有诸多优势，其管理过程中仍存在新的挑战，包括处方的不适宜性、药物依从性的要求、潜在的药物相互作用和缺乏特异性监测指标等。

因此，为了规范化管理来提升患者用药安全，中国心胸血管麻醉学会心血管药学分会抗凝药师专科协作组近日发布了《直接口服抗凝药合理用药和处方质量评价药学建议》。强调作为高警示药物的直接口服抗凝药（DOAC）用药安全的重要性，针对用药安全各环节制定相应的监护要点和措施，保障患者用药安全。制定DOAC的医/药/护监护要点、处方适宜性评价标准和信息化改善措施，最终实现患者用药安全的目标。

DOAC的适应证和禁忌证

各国药监部门批准的适应证略有差异。美国 FDA 批准利伐沙班用于具有血栓栓塞风险且出血风险不高的内科急重症患者在住院期间和出院后（ 推荐总疗程为31~39 d）预防静脉血栓栓塞症和静脉血栓栓塞症相关死亡，以及2岁以上先天性心脏病患儿在 Fontan手术后预防血栓。DOAC 在NMPA（国家药品监督管理局）适应证外的使用还包括左心室血栓、浅静脉血栓、肺动脉高压等。

基于适应证的个体化剂量方案

来自真实世界的证据表明，DOAC的使用并不理想，尤其是在超说明书用药剂量。真实世界研究显示DOAC超说明书低剂量用药的发生率为27%-36%。针对治疗深静脉血栓形成和肺栓塞的适应证，急性期后需要调整剂量。在启用达比加群酯和艾多沙班前，需短期使用胃肠外抗凝药物；而利伐沙班在静脉血栓栓塞症治疗的初始阶段（21d）需要使用较高剂量，随后减量。围术期DOAC 的停药和重启、 其他抗凝药物与 DOAC 之间转换也是需要谨慎考虑的内容。