JAMA子刊：3种常见降压药的长期心血管益处，谁更优？
2023年12月4日，《JAMA Network Open》发布了一项研究，对一项随机对照试验进行了二次分析，评估3种降压药（利尿剂 vs. ACEI vs. 钙通道阻滞剂）对高血压患者长期心血管死亡率和心血管事件发病率的影响。结果显示，三种降压药的长期心血管死亡率无显著差异；但与利尿剂组相比，ACEI组的卒中风险更高。
原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2812523
研究方法
降压降脂治疗预防心脏病（ALLHAT）试验是一项多中心、随机、双盲、阳性对照的临床试验。试验于1994年开始，2002年结束，ALLHAT试验的结果在2006年之前已发表过多篇。本研究是预先规定的二次分析，随访参与者至2017年12月21日，随访长达23年。
参与者和分组
ALLHAT试验纳入年龄≥55岁，确诊高血压，且至少有一项冠心病危险因素的患者。参与者被随机分为4个治疗组：氯噻酮（利尿剂；n=15255）、赖诺普利（ACEI；n=9054）、氨氯地平（钙通道阻滞剂；n=9048）、多沙唑嗪（α受体阻滞剂；n=9061；因CVD发生率高而提前终止）。
结局
32804名参与者用于评估死亡率（氯噻酮、氨氯地平和赖诺普利组分别有15002、8898和8904）；22754名参与者用于评估心血管事件发病率（氯噻酮、氨氯地平和赖诺普利组分别有10414、6191和6149）。
本研究的主要终点是心血管疾病（CVD）死亡率，次要的死亡率结局包括全因死亡率、冠心病死亡率、卒中死亡率、心衰死亡率和终末期肾病所致死亡率。发病率结局包括致死性和非致死性心血管事件，包括心血管疾病、冠心病、卒中、心衰、终末期肾病。
研究结果
参与者特征
死亡率结局队列包括32804名参与者，基线期平均年龄66.9岁；男性17411名（占比53.1%）。各组基线特征相似。
从基线期到2002年3月31日，收缩压平均下降9.9 mmHg（SD 19.7 mmHg），舒张压平均下降6.7 mmHg（SD 11.6 mmHg）。3组平均血压均随时间下降，氯噻酮组收缩压和氨氯地平组舒张压下降最为显著。
心血管事件发病率队列包括22754名参与者，平均年龄68.7岁；男性9982名（占比43.9%）。各组间基线特征相似。
主要结局和次要结局
平均随访13.7年，最长随访时间23.9年。
氯噻酮、氨氯地平和赖诺普利组的CVD死亡率（主要结局）从随机分组后10年到23年均有所增加：
- 氯噻酮组：7.9/100人（随机分组后10年时）增加至23.7/100人（随机分组后23年时）
- 氨氯地平组：7.7/100人增加至21.6/100人
- 赖诺普利组：7.8/100人增加至23.8/100人
氯噻酮（利尿剂）组作为对照组，氨氯地平（钙通道阻滞剂）组和赖诺普利（ACEI）组的CVD死亡率无显著差异：
- 氨氯地平组 vs. 氯噻酮组：调整后HR=0.97（95%CI 0.89-1.05）
- 赖诺普利组 vs. 氯噻酮组：调整后HR=1.06（95%CI 0.97-1.15）
各治疗组的CVD累积死亡率如下图所示：
图. 主要结局的Kaplan-Meier图（随访至2017年12月31日）
在次要结局方面，三组大多数次要结局的长期风险无显著差异。与氯噻酮（利尿剂）组相比，赖诺普利（ACEI）组的卒中死亡风险增加19%（调整后HR=1.19，95%CI 1.00-1.41）；致死性和非致死性卒中住院复合风险增加11%（调整后HR=1.11，95%CI 1.03-1.20）。
表. 死亡率和心血管事件发病率的调整后HR
总结和讨论
这项分析发现，三种降压药（利尿剂、ACEI和钙通道阻滞剂）的CVD死亡率无差异；但与利尿剂相比，ACEI与卒中预后风险增加相关（致死性和非致死性卒中住院风险增加11%），而且这种效应在试验结束后持续存在。
这项分析存在一些局限性：（1）参与者揭盲后可能停止使用被随机分配的药物，可能导致偏倚；（2）可用的数据有限，无法确定所有ALLHAT试验参与者的结局；（3）试验结束（2002年）到2006年之间，降压药的使用情况未知，可能弱化三组之间的治疗差异；（4）试验结束后未取得血压和其他实验室数据；（5）经过多重比较校正后，所有分析结果不再具有统计学意义，因此需要谨慎解释HR的大小。
参考文献：JAMA Netw Open.2023;6(12):e2344998.
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