《内科学年鉴》：2023年不可错过的心血管研究（二）

2024-04-28 来源：医咖会

2024年4月16日，《内科学年鉴》（IF=39.2）发表了一期“2023年你可能错过的研究”增刊，我们对其中重点介绍心血管领域研究的文章进行了梳理，上篇推文介绍了其中两项研究（相关阅读：《内科学年鉴》推荐：你可能错过的2023年心血管研究）。这篇文章，我们继续带大家总结2023年重要的心血管研究。

原文链接：https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M24-0581

NO.3

Comparison of an Initial Risk-Based Testing Strategy vs Usual Testing in Stable Symptomatic Patients With Suspected Coronary Artery Disease

在疑似冠心病的症状稳定患者中，初始基于风险的检测 vs. 常规检测：PRECISE随机临床试验

原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2808765

发表期刊：JAMA Cardiology

发表时间：2023.10.1

研究内容：

这项随机对照试验比较了初始评估采用冠脉CT血管造影（cCTA）和常规检测对疑似冠心病的症状稳定患者的检测效果。共纳入2103名疑似冠心病（先前未接受过检查）的症状稳定患者，中位随访11.8个月。

参与者被随机分配到精准策略组（PS）或常规检测组（UT）。PS组使用前瞻性多中心胸痛评估成像研究（PROMISE）进行风险评分，最低风险的参与者延迟检测，其余参与者则进行cCTA。UT组包括负荷检测或导管插入，由医生确定随后的治疗方案。主要终点是临床效果（无阻塞性冠心病进行导管插入）和安全性（死亡或非致死性心梗）的复合结局。

结果显示，相比UT组（11.3%），PS组的主要终点发生率更低（4.2%；HR=0.35；95%CI，0.25-0.50）；相比UT组，PS组无阻塞性疾病的导管插入率也更低；两者的死亡/心梗发生率相似。这表明，对疑似冠心病的症状稳定患者，改良的cCAT策略相对常规检测改善了临床效果，且不影响安全性。

1. 临床医生为什么应该关注这项研究？

胸痛是一种常见症状，通常导致昂贵或侵入性的检测和治疗。因此，确定最佳评估路径，以减少不必要检测、降低风险，并优化患者结局非常重要。在这项随机试验中，研究者将稳定胸痛患者分配到常规检测组或基于风险评分的指导检测组。对于确定为低风险的患者，指导检测减少了侵入性冠脉造影的可能，并在入组后一年内没有增加死亡率或心梗发生率。

2. 对于非心血管医生来说，可以了解哪些主要信息？

对于稳定的胸痛患者，指导性检测策略似乎可以帮助那些冠心病风险较低的患者减少不必要的检测。

3. 该研究结果对现有认知有何提升？

先前研究表明，相比常规进行负荷检测，cCTA作为评估胸痛的首选检测，对结局影响较小，且可能导致过多转诊负担[1]。该研究表明，初始分层可以安全减少这种转诊负担。

4. 有什么重要的局限性或注意事项吗？

（1）对照组为常规检测，检测项目并不固定；（2）关于参与者最佳药物治疗的详细信息尚不清楚；（3）术后随访1年，时间较短；（4）cCTA在一些医院还不能使用。

5. 未来还可以进行哪些研究？

需要进一步的试验来证实本研究的结果，特别是对更长期的安全终点。

NO.4

Role of Invasive Strategy for Non-ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis

慢性肾病患者中，侵入性治疗策略对非 ST 段抬高型心肌梗死的作用：系统综述和Meta分析

原文链接：https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(23)00755-5/abstract

发表期刊： American Journal of Cardiology

发表时间：2023.10.15

研究内容：

本系统综述比较了经皮冠脉介入治疗（PCI）vs. 保守治疗，以及早期干预 vs. 延迟干预对非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并慢性肾病（CKD）患者的治疗效果。共纳入11项研究（140,544例患者）。主要结局为全因死亡率，次要结局包括急性肾损伤（AKI）或透析、大出血和复发性心肌梗死。

结果显示，相比保守治疗，介入治疗组的死亡率更低（HR=0.62；95%CI，0.57-0.67]）。早期干预和延迟干预的死亡率无显著性差异。相比保守治疗，介入治疗后发生AKI、透析和大出血的风险更高，但心梗复发风险更低。

1. 临床医生为什么应该关注这项研究？

许多NSTEMI患者常合并CKD。由于造影剂肾病、AKI和大出血风险增加，使得这些患者的管理变得复杂。这项Meta分析证实，相比保守治疗，CKD合并NSTEMI患者接受介入治疗可减少死亡率。然而，出血和AKI的发生率较高，特别是晚期CKD患者。

2. 对于非心血管医生来说，可以了解哪些主要信息？

对于合并NSTEMI的轻、中度CKD患者，介入治疗是合理的，因为其降低了死亡风险，但增加了出血和AKI。

3. 该研究结果对现有认知有何提升？

既往评估NSTEMI早期介入治疗的研究通常排除CKD患者[2]，一项Meta分析发现CKD合并NSTEMI患者早期采用介入治疗时，再住院的风险降低[3]。值得注意的是，美国心脏协会和美国心脏病学会指南对NSTEMI合并CKD患者进行介入治疗给了IIa级推荐[4]，而欧洲心脏病学会指南给出了I(C)级推荐[5]。

4. 有什么重要的局限性或注意事项吗？

（1）本Meta分析纳入GRADE系统评级为低至中等的研究。在大多数研究中，CKD 4期和5期患者与需要透析的患者之间没有明确的划分；（2）未分析住院时间和主要不良心血管事件；（3）对纳入的观察性研究，无法评估选择介入治疗和保守治疗的原因。

5. 未来还可以进行哪些研究？

未来的研究应明确区分透析患者与CKD 4、5期患者。此外，未来评估血运重建治疗NSTEMI的随机对照试验应包括CKD患者。

NO.5

Expedited transfer to a cardiac arrest centre for non-ST-elevation out-of-hospital cardiac arrest (ARREST): a UK prospective, multicentre, parallel, randomised clinical trial

非ST段抬高的院外心脏骤停（ARREST）患者加速转院至心脏骤停中心：英国一项前瞻性、多中心、平行、随机临床试验

原文链接：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)01351-X/fulltext

发表期刊：Lancet

发表时间：2023.8.27

主要内容：

这项多中心、开放标签、随机、优效性试验评估了患者在社区心脏骤停复苏后，相比标准诊疗，加速送往心脏骤停中心能否减少患者死亡。研究纳入了年龄≥18岁，在院外心脏骤停（OHCA；无ST段抬高）后恢复自主循环的参与者。主要结局是30天内全因死亡率。研究共纳入862名参与者，在心脏骤停现场由救护车快速分配至有心导管实验室的心脏骤停中心或最近的急诊科（接受标准诊疗）。

结果显示，标准诊疗组与心脏骤停中心组的患者在30天内死亡率无显著差异（两组均为63%；HR=1.00；95%CI 0.90-1.11）。此外，两组的安全性结局也无显著差异。

1. 临床医生为什么应该关注这项研究？

对于持续OHCA患者的最佳建议为转到专科中心。这一建议对患者福祉和医疗资源分配都有影响，但证据基础薄弱。这项试验显示，OHCA患者进入心脏骤停中心或急诊科，30天死亡率无明显差异。同时，两组在刚出院和出院3个月后的神经预后也无差异。

2. 对于非心血管医生来说，可以了解哪些主要信息？

对于年龄＞57岁、且无ST段抬高的OHCA患者，转到最近的急诊科与转到心脏骤停中心的结局相似。接收此类患者的临床医生可考虑在当地进行紧急复苏，特别是对老年患者。救护车在接到OHCA患者时，不一定需要绕过最近的医院去三级医院。

3. 该研究结果对现有认知有何提升？

先前的观察性研究以及大型Meta分析表明，将OHCA患者送到心脏骤停中心可能会提高生存率[6]。但与本研究类似，评估复苏后诊疗的试验显示，对非ST段抬高患者立即进行侵入性策略（如血管造影），并不能提高生存率。

4. 有什么重要的局限性或注意事项吗？

（1）本研究患者具有紧急性质，急诊科的医护人员无法随机选择医院；（2）这项研究在伦敦进行，需谨慎将结果外推至其他地区；（3）亚组分析表明，＜57岁患者被送往心脏骤停中心可能提高生存率。

5. 未来还可以进行哪些研究？

虽然亚组分析提示＜57岁患者的生存率有所改善，但这一发现还不确定，未来的研究应专门针对较年轻患者。

参考文献：