2025年2月27日，《Circulation》（IF=35.5）发表了《急性冠状动脉综合征（ACS）患者管理指南》，该指南由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国急诊医师学会年会（ACEP）、美国急救医疗服务医师协会（NAEMSP）和美国心血管造影与介入学会（SCAI）联合发布，综合了最新的临床证据，为ACS患者的管理提供了全面建议。

原文链接：https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001309?

推荐意见总结

指南重点推荐意见包括以下9方面：双联抗血小板治疗（DAPT）持续时间及出血风险管理、降脂治疗、非ST段抬高型ACS的侵入性策略、经皮冠脉介入治疗（PCI）手术策略、完全血运重建、心源性休克中微轴流泵的使用、红细胞输注和出院后的二级预防。

1. 双联抗血小板治疗

推荐ACS患者使用DAPT（阿司匹林联合P2Y12抑制剂）。对于接受PCI的ACS患者，推荐优先选择替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷。对于非ST段抬高型ACS患者，如计划在24小时后进行侵入性评估，可考虑提前使用氯吡格雷或替格瑞洛以减少主要不良心血管事件。

2. DAPT的持续时间

对于出血风险不高的ACS患者，推荐至少进行12个月的DAPT。

对于接受PCI并需要抗血小板治疗的ACS患者，以下几种策略可用于降低出血风险：

（a）有胃肠道出血风险的患者使用质子泵抑制剂；

（b）对于能够耐受替格瑞洛DAPT的患者，推荐在PCI后≥1个月过渡到替格瑞洛单药治疗。

（c）需长期抗凝治疗的患者，推荐在PCI后1-4周停用阿司匹林，继续使用P2Y12抑制剂（优选氯吡格雷）。

3. 降脂治疗

推荐所有ACS患者使用高强度他汀治疗，可联合依折麦布。

对于已接受最大耐受剂量他汀治疗，且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平仍≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，推荐使用非他汀类降脂药物（如依折麦布、依洛尤单抗、阿利西尤单抗、inclisiran、贝培多酸）。

对于已接受最大耐受剂量他汀治疗，且LDL-C水平在55-70 mg/dL（1.4-1.8 mmol/L）的高危患者，可进一步强化降脂治疗。

4. 侵入性策略

非ST段抬高型ACS患者，若缺血事件为中高危：推荐住院期间采取侵入性策略（以血运重建为目标），以减少主要不良心血管事件。

若缺血事件低危：推荐常规或选择性侵入策略，并结合进一步风险分层以确定是否需要血运重建，以减少主要不良心血管事件。

5. PCI手术策略

对于接受PCI的ACS患者，推荐2种手术策略：

（a）优先选择桡动脉入路而非股动脉入路，以减少出血、血管并发症和死亡；

（b）推荐对具有复杂冠状动脉病变的ACS患者进行冠状动脉内成像，以指导PCI。

6. 完全血运重建

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型ACS患者，推荐采用完全血运重建。对于非ST段抬高型ACS合并多支血管病变的患者，应根据冠状动脉病变的复杂性和合并症情况决定血运重建方式（冠状动脉旁路移植术[CABG] vs. 多支血管PCI）。

对于STEMI患者，显著非罪犯病变的PCI可以在单次手术中完成，或分期进行，优先选择单次手术中完成多支血管PCI。

对于ACS合并心源性休克的患者，应紧急对“罪犯”血管进行血运重建，但不推荐在进行PCI时常规处理非梗死相关动脉。

7. 心源性休克中微轴流泵的使用

根据一项试验结果，急性心梗相关心源性休克的患者使用微轴流泵可降低死亡风险。然而，与常规治疗相比，使用微轴流泵的患者并发症（如出血、肢体缺血和肾衰竭）风险较高[1]。因此，需谨慎管理血管通路和撤机时机，平衡获益与风险。

8. 贫血管理

对于无活动性出血但伴有急性或慢性贫血的ACS患者，输注红细胞以维持血红蛋白水平≥10 g/dL可能是合理的。

9. 出院后的二级预防

患者出院后，重点进行二级预防是根本。推荐在启动或调整降脂治疗后4-8周进行空腹血脂检查。还推荐转诊至心脏康复项目，对于无法或不愿参加现场项目的患者，可选择家庭项目。

本文整理自：Circulation. 2025. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309

参考文献：

1. N Engl J Med. 2024;390:1382–1393.

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