AHA发布最新声明：饮酒与心血管疾病

2025-06-11 来源：医咖会

2025年6月9日，《Circulation》发布了一项美国心脏协会（AHA）针对饮酒和心血管疾病的科学声明，评估和总结了饮酒与心血管疾病关联的现有证据，并提出了9项研究空白，对此领域感兴趣的伙伴，可以看看有没有感兴趣的选题。

链接：https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001341

图. 饮酒和心血管疾病

标准杯的定义

在美国，一标准杯的饮酒量（standard drink）通常包含14克纯酒精。然而，全球范围内对标准杯的定义并不统一，范围从8克到20克不等。由于不同酒类的酒精含量（ABV，酒精体积百分比）存在差异，因此不同酒类的标准杯换算也有所不同。

关于有害饮酒量，各界已达成普遍共识，但对于每日1-2标准杯的适量饮酒，健康风险仍存在争议。WHO明确指出"任何量的酒精摄入均对健康无益"[1]。加拿大《酒精与健康指南》亦采取类似立场，倡导"量越少越佳"原则，并量化了每周不同饮酒量对应的健康风险[2]。美国《2020-2025年膳食指南》则基于现有证据的不确定性，对少量饮酒的健康影响保持审慎态度，未给出明确结论。

低风险饮酒（Low-risk alcohol use）

美国酒精滥用与酒精中毒研究所（NIAAA）对65岁以下男性设定的低风险饮酒标准为：单日不超过4标准杯（后面简化为“杯”），且每周不超过14杯；对于女性以及66岁以上男性，为单日不超过3杯，每周不超过7杯。研究表明，在此范围内饮酒的人群鲜少出现酒精相关健康问题。但需特别注意的是，某些人群应完全避免饮酒（如服用与酒精存在相互作用的药物、饮酒可能加重病情、孕妇或备孕女性）[3]。

美国药物滥用与心理健康服务局（SAMSHA）则建议更严格的标准：每日不超过1杯且每周不超过7杯，单次饮酒不超过3杯，同时每周至少保持2天完全禁酒。

低到适量饮酒（Low to moderate drinking）

在不同研究中，"低量"、"适量"和"过量"饮酒的界定标准存在显著差异。多数研究将低至适量饮酒定义为：女性每日不超过1杯，男性每日不超过2杯。一部分研究将适量饮酒定义为每日≥20-40克酒精（略高于2杯），这反映出学界对安全饮酒阈值尚未达成共识。

饮酒与心血管疾病研究的方法学与设计

在大多数研究中，酒精摄入量的计算依赖受试者自我报告，但这种方式对饮酒者的测量准确性较低。酒精的摄入、吸收和代谢受多种因素影响，包括酒的类型、饮酒量、频率、持续时间、是否伴随进食以及个体固有特征等。这使得酒精摄入量的精确测量和剂量-反应关系的评估变得困难。此外，不同研究对酒精摄入量的测量和分类方式各异，导致不同研究的数据可比性受限。

为更准确地分析饮酒与心血管疾病的关联，一些研究开始采用统计方法及更可靠的酒精评估手段。例如：

客观测量工具：如经皮乙醇传感器、家用尿液检测试剂以及酒精生物标志物（如磷脂酰乙醇胺）。
智能手机追踪：实时监测饮酒行为并提升研究参与度。

近期一些观察性研究通过以下策略减少偏倚：

纳入更年轻的队列：在生命早期评估基线饮酒情况；
排除短期死亡事件：如随访前两年内的死亡病例；
限定研究人群：仅分析当前饮酒者。

关于对照组的选择，Stockwell等[4]指出，不同研究对“非饮酒对照组”的定义（如从未饮酒者、既往饮酒者、偶尔饮酒者）可能导致结论差异——这是观察性研究固有的局限性，随机试验可部分解决此问题。

新兴研究方法的应用

试验模拟（Trial Emulation）：利用观察性数据模拟随机对照试验（RCT）的设计与分析，从而在不实施传统RCT的情况下评估干预效果[5]。

孟德尔随机化（MR）：以酒精相关遗传变异作为工具变量，减少传统混杂因素影响。但该方法仍存在偏倚风险，如多效性、连锁不平衡、弱工具变量偏倚及代际效应（即亲代表型中的基因型直接影响子代基因型）。统计效力不足可能削弱MR结果的可靠性，尤其在非线性关联分析中。

但MR与试验模拟能否有效弥补传统研究的缺陷，仍需进一步验证。

饮酒与血压水平

急性影响

饮用1-2杯酒精饮料后的最初数小时内，血压通常无明显变化
≥3杯时呈现双相效应：饮酒后12小时内血压下降，随后12-24小时血压升高（收缩压平均升高3.7 mmHg）[6]

RCT的Meta分析证据

纳入36项RCT的Meta分析（2,865名受试者）显示[7]：

每日<2杯 vs 不饮酒：血压无显著差异
每日≥3杯显著升高收缩压和舒张压（呈剂量依赖性）
重度饮酒者（≥6杯/日）摄入量减少约50%时：收缩压平均降低5.5 mmHg，舒张压平均降低3.97 mmHg

队列研究的Meta分析证据

纳入队列研究的Meta分析发现饮酒量和血压的剂量反应关系[8]，随访5.3年发现：

每日1杯：收缩压升高1.25 mmHg（95%CI 0.5-2.0）
每日3杯：收缩压升高4.9 mmHg（95%CI 3.7-6.1）

高血压发病风险

超过60万人的剂量反应Meta分析（纳入队列研究）显示[9]：

每日>1杯（12g）时，酒精摄入量与新发高血压呈线性正相关
性别差异：
男性：>3-4杯/日后风险趋于平缓
女性：>1杯/日即风险上升，且随饮酒量增加斜率更陡

饮酒与冠状动脉疾病（CAD）

一项纳入83项观察性研究的参与者个体数据的Meta分析显示，与参照组（每周饮酒0-25克，约1.78杯）相比，高于此水平的饮酒量与心肌梗死发病率降低相关。然而在排除心肌梗死后，每周≥7杯的饮酒量与CAD风险呈现线性正相关[10]。

早期一项分析剂量反应关系的Meta分析报告指出，相较于不饮酒者，适量饮酒（女性≤1杯/日，男性≤2杯/日）者的CAD发病风险降低14%-25%[11]。

Carr等近期采用证据强度评估方法，通过病例对照研究、队列研究和孟德尔随机化研究综合分析饮酒与CAD的关联。结果显示：病例对照研究（27项）数据表明每日0-3杯饮酒量与CAD风险平均降低13%相关；队列研究（95项）在每日0-3.5杯范围内显示的风险降低幅度较小（5%）。该分析所纳入的孟德尔随机化研究未显示统计学显著关联。研究者最终得出结论："队列和病例对照研究的合并数据显示，相较于不饮酒者，每日≤50克酒精摄入量与CAD风险降低存在微弱关联；而孟德尔随机化研究的合并数据则表明，遗传预测的酒精摄入量与CAD风险无显著关联"[12]。

饮酒与房颤

多项Meta分析证实，过量饮酒会增加房颤风险。工具变量分析表明，在广泛人群中，饮酒与房颤之间存在因果关联。目前尚未发现明确的阈值效应，也未发现特定酒类的影响差异，二者关系基本呈线性[13]。关于每日1杯酒是否影响房颤风险，现有数据仍存在矛盾。

不饮酒者的房颤风险似乎低于持续饮酒者，一项针对每周饮酒≥10杯的澳大利亚人的前瞻性随机试验显示，不饮酒组的房颤负荷显著更低[14]。佩戴持续酒精监测仪的阵发性房颤患者，在饮酒后数小时内房颤发作几率明显升高[15]。

未来研究方向

重度饮酒及酗酒对心血管健康有害，戒酒或减少饮酒量可能降低高血压等特定心血管疾病风险。然而，每日1-2杯的适度饮酒对心血管的真实风险仍存争议。

目前存在多重未解之谜，以下几个关键领域亟待探索：

个体差异：可能受社会经济地位、人口特征、环境或饮食暴露交互作用、共患病及遗传因素的影响
健康效应的差异：如心血管获益与癌症风险的差异
行为干预策略：对无酒精使用障碍人群的健康饮酒模式进行优化（当前证据尤其匮乏）

为确立生物学合理性，需进一步研究不同饮酒模式及剂量背后的细胞与分子机制（更多研究空白见下表）。还需采用随机对照试验（RCT）这一金标准研究设计，以更准确阐明每日1-2杯轻度至适度度饮酒的真实健康效应。

研究空白

1. 女性饮酒与心血管疾病的关联

目前所有年龄段的女性在饮酒与心血管研究中均存在纳入不足或代表性缺失的问题，亟需针对性研究。

2. 酒类差异及饮食交互作用

需明确不同酒类（尤其是红酒）对心血管影响的差异
探究进餐时饮酒可能产生的协同或拮抗效应

3. 酒精与心血管药物的相互作用

系统评估常用心血管药物（如抗凝剂、降压药）与酒精的药代动力学/药效学相互作用

4. 中老年人群饮酒模式改变的影响

重点评估中年之后的饮酒量变化对远期CVD风险的预测价值

5. 生物标志物验证研究

开发客观监测手段（如尿液酒石酸等）验证自我报告的数据。例：Domínquez-López等[16]发现葡萄酒摄入标志物尿酒石酸与CVD事件（心源性死亡、心梗、卒中或心衰）风险降低相关

6. 长期饮酒模式动态评估

需建立考虑以下因素的前瞻性研究：饮酒行为的时间变化趋势；混杂因素的累积效应变化

7. 疾病特异性机制解析

例如Wood等[10]发现收缩压仅部分介导酒精摄入与卒中风险的关联，提示存在其他通路

8. 糖尿病合并CVD患者的特殊风险

需明确酒精对这类高危人群的代谢-心血管双重影响

9. 随机对照试验（RCT）验证

通过严格设计的RCT确立每日≤2杯饮酒的真实健康效应

参考文献：

1. World Health Organization. No level of alcohol consumption is safe for our health. World Health Organization. 2023. Accessed August 2024. https://www.who.int/europe/news/item/04-01-2023-no-level-of-alcohol-consumption-is-safe-for-our-health

2. Paradis C, Butt P, Shield K, Poole N, Wells S, Naimi T, Sherk A; Low-Risk Alcohol Drinking Guidelines Scientific Expert Panels. Canada’s Guidance on Alcohol and Health: Final Report. Canadian Centre on Substance Use and Addiction; 2023.

3. National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism. Understanding alcohol drinking patterns. 2025. Accessed April 15. https://niaaa.nih.gov/alcohols-effects-health/alcohol-drinking-patterns

4. J Stud Alcohol Drugs. 2024;85:441–452.

5. Am J Epidemiol. 2024;193:75–86.

6. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7:CD012787.

7. Lancet Public Health. 2017;2:e108–e120.

8. Hypertension. 2023;80:1961–1969.

9. Hypertension. 2024;81:1701–1715.

10. Lancet. 2018;391:1513–1523.

11. BMJ. 2011;342:d671.

12. Nat Commun. 2024;15:4082.

13. J Am Coll Cardiol. 2014;64:281–289.

14. N Engl J Med. 2020;382:20–28.

15. Ann Intern Med. 2021;174:1503–1509.