《Diabetes Care》最新文章对2025 ADA糖尿病指南的一些推荐提出质疑

2025-06-17 来源：医咖会

2024年12月，2025 ADA糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes-2025）在《Diabetes Care》期刊上发布。点击链接：重磅！2025 ADA糖尿病诊疗标准发布！（附全文下载）-医咖社区 (mediecogroup.com)即可下载ADA指南全文。

2025年6月12日，《Diabetes Care》发表了一篇文章，针对指南中的几处推荐意见提出了质疑，具体内容一起往下看。

文章链接：https://diabetesjournals.org/care/article/doi/10.2337/dci24-0103/158257/Is-Screening-for-Heart-Failure-and-Peripheral

ADA糖尿病指南的建议

2025 ADA糖尿病诊疗标准建议：临床医生考虑通过检测利钠肽水平对成年糖尿病患者进行筛查，以预防C期心衰（图1）[1]。另一项建议指出，对于无症状但符合以下条件的糖尿病患者：年龄≥65岁、存在任何部位的微血管病变、出现足部并发症或糖尿病导致的终末器官损害，若外周动脉疾病（PAD）的确诊将改变治疗方案，则应检测踝肱指数（ABI）进行PAD筛查（图1）[1]。

图1. 2025 ADA糖尿病诊疗标准的建议

鉴于ADA诊疗标准对临床实践及政策制定的重要影响，且这两项建议均涉及无症状患者的筛查，我们认为有必要审慎评估其循证依据。

1968年，Wilson与Jungner将筛查定义为"通过快速实施的检测、检查或其他程序，对未识别疾病进行推定性识别……筛查检测旨在从表面健康的人群中区分可能患病者与无病者。筛查本身不具有诊断性，对检测结果呈阳性或可疑者必须转诊……以进行确诊和必要治疗"[2]。他们提出了10条评估筛查是否适宜作为健康干预措施的原则（经Dobrow等学者修订后的版本见表1）[3]。这些原则至今仍被广泛用于评估筛查项目的获益、危害、成本及伦理问题。下文将基于这些原则及现有文献，对ADA最新筛查建议进行批判性评价。

表1. 筛查原则

心衰的筛查

2025 ADA糖尿病诊疗标准中关于心衰筛查的建议如上图1所示。对照表1所列的筛查原则，该建议似乎未能满足其中五项关键要求：

1）无症状心衰的自然病程尚未明确；

2）缺乏公认的适宜筛查检测方法；

3）针对治疗对象和干预时机尚未形成统一临床决策标准；

4）针对无症状B期心衰患者缺乏经证实有效的治疗方案；

5）未能整体权衡筛查、诊断及治疗带来的获益与成本，以及可能造成的医疗危害和总体支出。

2024 ADA糖尿病诊疗标准将A期心衰定义为存在心衰风险升高但无临床症状、无心肌应变生物标志物证据或结构性心脏病的状态。所有成年糖尿病患者基于其糖尿病病史均被视为处于A期心衰状态。B期心衰则定义为虽无症状但存在结构性心脏病或心功能异常证据，包括心肌应变标志物升高或心脏充盈压增高等表现。而C期和D期心衰则代表症状逐渐加重的有症状心衰阶段[4]。

评估筛查测试效能最重要的指标是阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。ADA《糖尿病诊疗标准》将NT-proBNP列为首选筛查指标，并将异常阈值定为≥125 pg/mL。因此本文重点分析该检测指标。

NT-proBNP作为筛查工具的效能在多项研究中进行过验证。在英国初级医疗研究中，利钠肽检测最初被推荐用于辅助诊断不确定的心衰病例，后来扩展到疑似心衰症状患者[5]。2004至2018年间，近23万名45岁以上成年人接受了筛查，平均年龄61岁，其中25%患有糖尿病，筛查后6个月内确诊心衰的患病率为9.2%。使用NT-proBNP≥125 pg/mL作为阈值时，诊断心衰的灵敏度为94.6%，特异度为50.0%，阳性预测值16.4%，阴性预测值98.9%。这意味着约六分之一的筛查阳性者确实患有心衰，而几乎所有筛查阴性者都未患病。

（注：阳性预测值：在筛查结果呈阳性的人群中，实际患病者所占的比例；阴性预测值：在筛查结果呈阴性的人群中，实际未患病者所占的比例）

个体患者水平的Meta分析整合了来自英国和荷兰的两项研究数据[6]。研究纳入约1,100名疑似新发心衰患者，这些患者主要表现为嗜睡（71%）、呼吸急促（87%）等症状，以及肺部啰音（8%）和踝部水肿（57%）等体征。平均年龄72岁，20%患有糖尿病，最终29%的参与者被确诊为新发心衰。使用NT-proBNP≥125 pg/mL作为诊断标准时，灵敏度为71.5%，特异度为74.7%，阳性预测值56.2%，阴性预测值85.1%。

在初级医疗机构中，心衰的患病率（9%）显著低于具有心衰症状体征的人群（29%）。因此，在完全无症状的2型糖尿病人群中，心衰患病率和NT-proBNP筛查的阳性预测值（PPV）更可能接近初级医疗筛查人群的观察结果（16%）而非有症状人群（50-60%）。

另一个关键问题涉及年龄、性别、遗传因素以及心脏/非心脏疾病与利钠肽水平之间的复杂关联。高龄、女性和特定基因变异会导致NT-proBNP水平升高，肾功能不全、心律失常（特别是房颤）、急性冠脉综合征、肺动脉高压和右心室功能障碍同样会使其水平上升。此外，贫血、甲状腺功能亢进和脓毒症也与NT-proBNP水平升高相关。由于缺乏针对年龄、性别和合并症的特定阈值标准，这些差异可能导致筛查结果出现假阳性或假阴性，进而引发不必要的诊断评估与治疗，或错失早期干预时机。

第二条优化优化筛查效益与风险的关键准则在于明确定义治疗对象与干预时机。ADA《糖尿病诊疗标准》指出，对于NT-proBNP水平异常的无症状糖尿病患者，建议通过超声心动图检查确认B期心力衰竭。指南进一步推荐"组建包含心血管专科医生在内的多学科团队……以实施指南导向的药物治疗策略"。

但该指导存在以下临床实践盲区：糖尿病医生与心脏专科医生应如何整合NT-proBNP检测与超声心动图结果来制定治疗决策？具体治疗对象的筛选标准、最佳干预时间窗及个体化治疗方案等核心问题均未得到明确阐释。

第三条优化筛查效益与风险的核心准则在于采用经过验证的有效治疗方案。对于糖尿病合并无症状心衰患者，推荐的治疗方案包括营养指导、运动处方、体重管理和戒烟等生活方式干预，血压控制，以及使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂等药物治疗。

然而，这些生活方式干预和血压管理建议与普通糖尿病人群的推荐方案并无明显差异。支持使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂的证据主要来自两项临床试验。第一项是STOP-HF随机对照试验[7]，该研究旨在评估基于BNP筛查的多学科协作治疗模式对降低左心室收缩/舒张功能障碍和新发心衰的效果。受试者被随机分配接受常规基层医疗或BNP筛查。筛查发现BNP水平升高的患者接受超声心动图检查，并由基层医生和心血管专科医生共同管理。随访4年后，筛查干预组左心室功能障碍的主要终点发生率显著低于对照组，但在BNP异常的患者中，心衰发生率并未显著降低。

第二项研究是PONTIAC试验[8]，纳入300例2型糖尿病合并NT-proBNP水平升高但无心脏疾病的患者，随机分配至强化治疗组（在心脏门诊接受肾素-血管紧张素系统拮抗剂和β受体阻滞剂）或对照组（在糖尿病诊疗中心接受常规治疗）。强化治疗显著降低了心源性住院或死亡的主要终点，但心衰住院率无显著降低。值得注意的是，治疗干预并未引起NT-proBNP水平变化，作者得出结论：虽然NT-proBNP可能是良好的风险标志物，但其能否作为指导治疗的生物标志物仍需进一步研究。

筛查效益最大化的最终考量标准，是发现与治疗患者过程中的潜在危害和成本。就心理负担和生活质量而言，将所有糖尿病患者归为A期心衰，或将利钠肽水平升高（无论是否伴有超声心动图异常）的无症状患者归为B期心衰，这种做法可能产生的影响目前尚不明确。

成本方面，基于STOP-HF试验结果估算，为预防1例心衰住院事件，筛查和治疗成本将高达1,482,315美元（表2），其中95%的成本支出与SGLT2抑制剂治疗相关。这一经济学评估揭示了当前筛查策略面临的重大挑战：在阳性预测值很低的情况下，需投入巨额医疗资源才能预防1例心衰住院，其中近百万美元用于长期药物治疗。

表2. 为预防1例无症状2型糖尿病合并B期心力衰竭患者在4年随访期内发生心衰住院的筛查、管理和治疗总成本估算