中国研究发JAMA子刊：强化降压可以平衡心血管获益和肾脏损伤风险吗？

2025-07-21 来源：医咖会

2025年7月11日，《JAMA Network Open》在线发表了一项中国随机临床试验的二次分析，研究显示：强化降压与非慢性肾病（CKD）高血压患者的复合心血管疾病（CVD）结局的发生率降低相关，且不会增加肾损伤风险。

原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2836388

研究背景

高血压是CVD和慢性肾损伤最重要的危险因素之一。已有研究证明，强化降压可以减少心血管事件的发生。2017年美国心脏病学会/美国心脏协会指南做出了相关推荐，同时对其获益和安全性提出了进行临床实践验证的需求。

收缩压的大幅下降可能损害肾功能，所以强化降压需要考虑肾脏损伤风险。既往此类研究均在特殊人群中进行。

中国农村高血压控制项目 (CRHCP) 旨在关注由社区卫生保健工作者（非临床医生）主导的强化降压策略 (<130/80 mmHg) 的有效性和安全性。本次分析在非CKD高血压患者中，评估强化降压与肾脏、心血管结局之间的关联。

研究方法

研究人群

CRHCP 是一项开放标签、终点设盲的整群随机对照试验，于2018年5月8日至2023年3月15日在中国326个村庄进行。二次分析使用其36个月的随访数据。

研究包含33 332位非CKD高血压患者，随机入组干预组（n=17 069）或常规管理组（n=16 263）；根据估算肾小球滤过滤（eGFR）将参与者分为两类：eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2（干预组n=3783，常规管理组n=3779）和eGFR≥90 mL/min/1.73 m2（干预组n=13 286，常规管理组n=12 484）。

研究中将非CKD定义为eGFR≥60 mL/min/1.73 m2。

结局

心血管结局：每6个月对参与者进行一次随访，评估随访期内首次发生复合CVD的情况，CVD包括心肌梗死、卒中、需要住院的心力衰竭或心血管死亡。

主要肾脏结局：第36月时评估eGFR，eGFR下降≥30%，降至 60 mL/min/1.73 m2以下。

其他肾脏结局： (1) eGFR 下降40%，降至59 mL/min/1.73 m2；(2) eGFR 下降50%，降至 59 mL/min/1.73 m2。

安全性：不良反应，包括症状性和无症状性低血压、损伤性跌倒、晕厥和电解质紊乱。

统计分析

边际Cox回归模型用于估计心血管事件的风险。

使用具有聚类稳健方差估计的改良泊松回归，估计干预相关的肾脏结局风险。

亚组分析协变量：年龄、性别、吸烟情况、降压药物使用情况、心血管疾病史、基线收缩压、低密度脂蛋白胆固醇和空腹血糖分层变量。

使用广义线性回归方程评估血压下降与eGFR下降之间的关联。

研究结果

基线特征

研究纳入33 332例基线eGFR≥60 mL/min/1.73 m²的患者，平均62.8岁，61.3%为女性，平均随访3.06年。

血压变化

eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2组：干预组的基线平均血压为160.1/86.9 mmHg，36个月时为 126.4/72.3 mmHg；常规管理组基线时为158.1/85.8 mmHg，36个月时为149.5/81.4 mmHg。

eGFR≥90 mL/min/1.73 m2组：干预组的基线平均血压为156.0/88.4 mmHg，36个月时为 125.9/73.4 mmHg；常规管理组基线时为154.5/87.8 mmHg，36个月时为146.8/82.6 mmHg。

图.随访期间收缩压和舒张压变化

心血管结局

eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2组：干预组复合CVD发生率为2.0%/年，常规管理组为3.3%/年，组间差异有统计学意义（风险比（HR）0.58；95% CI，0.47-0.68；P <0.001）。调整基线协变量后显示一致结果，不同的CVD分类中也显示一致结果。

eGFR≥90 mL/min/1.73 m2组：干预组复合CVD发生率为1.5%/年，常规管理组为2.1%/年，组间差异有统计学意义（HR 0.70；95% CI，0.63-0.78；P <0.001）。调整基线协变量后显示一致结果，卒中、心血管死亡和全因死亡的患者分类中也显示一致结果。

图.复合CVD结局的累积发病率

图.A eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2组干预组HR；B eGFR≥90 mL/min/1.73 m2组干预组HR；*P<0.05

肾脏结局

eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2组中，干预组和常规管理组eGFR下降≥30%、降至60 mL/min/1.73 m² 以下的参与者分别为121例和101例，组间差异无统计学意义（危险比（RR）1.17；95% CI，0.84-1.62；P =0.36）。eGFR≥90 mL/min/1.73 m2组中显示一致结果（RR，1.21；95% CI，0.85-1.73；P = 0.29），表明强化降压与肾脏结局之间没有显著关联。

eGFR下降≥40%、降至60 mL/min/1.73 m2以下；或者eGFR下降≥50%、降至60 mL/min/1.73 m2以下的情况，同样没有观察到显著关联。

广义线性回归分析表明，收缩压每下降1mmHg，eGFR下降0.023个单位（β = 0.023；95% CI，0.018-0.029；P <0.001）。

安全性

eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2组中，强化降压会增加低血压（RR，1.97；95% CI，1.26-3.13；P =0.002）和血清钾浓度低于3.0 me/L（RR，4.91；95% CI，1.05-46.06；P =0.02）的发生率。

eGFR≥90 mL/min/1.73 m2组中，强化降压会增加低血压的发生率（RR，1.99；95% CI，1.58-2.51；P =0.002）。

讨论

对CRHCP数据进行二次分析，显示目标为130/80 mmHg的降压管理，可以使eGFR处于60-89 mL/min/1.73 m2的非CKD高血压患者的CVD发生率降低42%（95% CI，30%-51%）；eGFR≥90 mL/min/1.73 m2的患者CVD发生率降低30%（95% CI，22%-37%）。

本研究显示强化降压与肾脏结局风险增加无关，与部分既往研究结果一致。本研究基于一般人群，结果更具代表性。本研究中强化降压没有导致更高的肾脏结局风险，可能是因为：血压控制目标设置为130/80 mmHg，较为宽松；研究中血压降低的速度慢，持续时间长。

研究局限性