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2025年9月9日，《内科学年鉴》发布了一篇慢性肾病（CKD）的临床诊疗指导，详细解答了CKD诊疗全流程管理的相关问题。

原文链接：https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-25-02684

CKD筛查与预防

1.哪些患者CKD风险增加？

CKD常见的病因是糖尿病，其他风险因素包括心血管疾病、高血压、肥胖等。

表.CKD风险因素

2.对于这些患者，医生是否要筛查CKD？

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议高血压、糖尿病、心血管疾病等高危患者筛查CKD。该建议与美国糖尿病协会（ADA）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、欧洲高血压学会（ESH）及欧洲心脏病学会（ESC）等推荐一致。

3.CKD筛查如何进行？间隔多久？

初次筛查应检测肾小球滤过率（GFR）、蛋白尿，必要时还应有其他肾损伤标志物。

GFR通常使用估算肾小球滤过率（eGFR）。对于需精确评估GFR或肌肉量异常的患者，建议加测血清胱抑素C。蛋白尿应通过尿白蛋白/肌酐比值（ACR）评估，晨起首次尿样最为准确，随机尿样亦可。2型糖尿病患者应在确诊时即进行CKD筛查，之后每年复查；1型糖尿病患者建议在确诊5年后开始每年筛查。

4.对于CKD风险增加的患者，有哪些预防措施？

糖尿病患者控制血糖、进行饮食与生活方式干预可降低CKD风险。研究显示肥胖患者减重可预防CKD。美国心脏协会（AHA）与ESC建议高血压患者通过生活方式干预与降压药将血压维持在130/80 mmHg以下。高血压治疗可降低心血管事件及全因死亡率风险。

CKD诊断

5.CKD定义

2024年KDIGO指南定义：GFR低于60 mL/min/1.73m²、尿ACR高于 30 mg/g，或存在其他肾脏损伤标志物，且持续超过3个月。肾脏损伤包括功能异常和影像学显示的结构异常。若初诊时存在既往GFR下降或蛋白尿记录、影像学或组织学显示的慢性标志物，或常见病因疾病史，可直接诊断 CKD。

6.CKD临床分期

CKD根据eGFR和ACR进行分期。

图.CKD患者分期。颜色表示疾病进展风险，表格内数字表示监测频率（每年）

7.哪些临床表现可提示CKD的病因？

详细病史和体格检查或可提示病因。如长期糖尿病且血糖控制不佳的患者更可能患CKD；心衰和肝硬化病史可能提示肾损伤等。体格检查需包含血压、体位性低血压（近期体液丢失者）、皮肤皮疹与瘀点，以及眼底检查等，肝病体征或提示肝肾综合征；肺部啰音、颈静脉扩张等或提示心衰。

8.应进行哪些实验室检查和影像学检查？

根据CKD分期及潜在病因选择实验室检查。基础检测应包括全血细胞计数、生化全项、尿常规、ACR及血脂。

KDIGO指南推荐，当eGFR低于60 mL/min/1.73 m²，或存在肌肉量异常、肝病、心竭，或需调整药物剂量时，应检测胱抑素C。怀疑非白蛋白蛋白尿（如多发性骨髓瘤）或检测值超出实验室报告上限时，应加测尿蛋白/肌酐比值。GFR低于60 mL/min/1.73m²的患者，需检测血磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平，并进行肾脏超声。若病史、体格检查及尿液检查提示特定病变，可进一步开展专项血液检测。

具有CKD家族史、早发性CKD、综合征特征或囊性/先天性肾脏异常的患者可能存在遗传性病因，可以考虑基因检测。

9.医生应该与患者沟通哪些内容？

应告知患者，蛋白尿提示有肾损伤，数值越高，疾病进展风险和心血管风险越大，需遵医嘱用药。

10.临床医生何时应考虑肾病科会诊？

KDIGO指南建议，当患者5年内肾衰竭风险超过3%-5%时需转诊至肾脏科。疑似肾小球肾炎患者需紧急转诊，因为这类疾病通常需要肾活检明确诊断，尽早启动治疗。其他肾脏科会诊指征包括：eGFR低于30 mL/min/1.73 m²、肾功能快速下降（每年下降＞5 mL/min/1.73 m²）、CKD病因不明等。

图.肾脏科会诊指征

CKD治疗

11.CKD的治疗支柱药物

对于合并2型糖尿病的CKD患者，核心药物治疗包含四类药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）。

ACEI/ ARB：对于大多CKD患者，推荐使用ACEI/ARB。无论患者是否合并糖尿病，均能有效延缓CKD进展。根据KDIGO与ADA指南建议：CKD合并高血压、尿白蛋白排泄量＞300 mg/d的患者，和无高血压、尿白蛋白排泄量＞30 mg/d的糖尿病患者，都应使用ACEI/ ARB。需注意的是，因为两种药物联用会增加不良反应，所以不推荐联合使用。

SGLT-2i：KDIGO指南建议，所有合并2型糖尿病的CKD患者，和尿ACR高于200 mg/g的非糖尿病患者，均应使用SGLT-2i。因其可显著降低心衰住院风险，推荐心衰合并CKD患者使用SGLT-2i，无论患者是否患有糖尿病。

GLP-1RA：KDIGO指南推荐治疗后存在残留蛋白尿或需进一步控制血糖的2型糖尿病患者使用GLP-1RAs。

nsMRA：非奈利酮是一种nsMRA，与心衰治疗中使用的甾体类MRA相比，其引发高钾血症的风险更低。KDIGO指南建议，ACEI/ARB治疗后但仍存在残留蛋白尿（尿ACR＞30 mg/g）的糖尿病患者，可使用非奈利酮。

12.血压管理的作用

控制血压可有效降低心血管疾病风险。基于其在降低心血管事件及死亡率方面的显著获益（而非强化血压控制对肾衰竭的预防效果），KDIGO指南建议，合并高血压的CKD患者应将其收缩压控制目标设定为＜120 mmHg；对于接受肾移植患者，血压控制目标为＜130/80 mmHg。为实现＜120 mmHg的收缩压目标，患者通常需联合使用至少3种药物。

13.血糖管理的作用

血糖控制不佳与糖尿病肾病的发生和进展密切相关。GLP-1RA和SGLT-2i已被证实具有预防心血管及肾脏事件的功效。

CKD会增加低血糖风险，且强化降糖的临床证据存在矛盾。ADA与KDIGO指南均强调需采取更精细化的糖化血红蛋白（HbA1c）目标管理策略。前者建议多数非妊娠成人将其控制在7%以下，但预期寿命有限或合并特定疾病的患者可放宽标准。KDIGO指南则提倡根据患者合并症与个人意愿制定个性化控糖目标，可在＜6.5%至＜8%间灵活调整。

14.非药物疗法

所有CKD患者均应遵循以下建议：戒烟；每天30分钟体育锻炼，每周≥4天；维持正常范围BMI（18.5-24.9 kg/m²）；采用富含水果、蔬菜及全谷物的饮食模式（如DASH饮食）。

KDIGO指南建议将每日钠盐摄入量限制在2.0g以下。部分研究建议CKD避免高蛋白饮食（＞1.3 g/kg/d），KDIGO推荐目标摄入量为0.8 g/kg/d。

指南推荐CKD患者接种常规疫苗（包括肺炎球菌疫苗）。

15.医生应如何应对心血管危险因素？

除生活方式干预及控制高血压、糖尿病，KDIGO指南建议所有50岁及以上CKD患者无论胆固醇水平如何，均应接受他汀类药物或他汀-依折麦布联合治疗。需注意瑞舒伐他汀需根据肾功能调整剂量，GFR低于30 mL/min/1.73 m²者最大剂量为10 mg/d；同时推荐合并缺血性心血管病的CKD患者使用低剂量阿司匹林预防心血管事件复发。

16.医生应如何管理代谢并发症？

随着肾小球滤过功能及肾脏激素合成能力下降，CKD患者会出现代谢异常。需重点关注以下代谢并发症：

高钾血症是CKD的晚期表现，在糖尿病患者中更为常见。部分肾脏保护药物（如ACE抑制剂、ARB和MRA）会使血钾水平升高。高钾血症可通过特异性钾结合剂（如帕替罗默或环硅酸锆钠）治疗。

CKD患者GFR降至30 mL/min/1.73 m²以下时，较常见代谢性酸中毒。无临床试验证据但现行指南仍推荐血清碳酸氢盐水平低于18 mmol/L的CKD患者启动碱剂治疗。

CKD进展可能会出现慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD），包括肾性骨营养不良、血管钙化、血磷与iPTH水平升高，以及血钙与1,25-二羟基维生素D水平降低，通常在GFR低于30 mL/min/1.73 m²时最为显著。

现行指南建议连续监测血钙、血磷及iPTH水平；采取限磷饮食、磷结合剂与维生素D补充剂的联合策略，目标是将血钙血磷维持在正常范围、治疗iPTH升高，并纠正25-羟基维生素D（骨化二醇）的缺乏与不足。

17.如何管理贫血患者？

贫血的发生率随GFR下降和尿ACR升高而增加。对CKD合并贫血患者的评估应包括全血细胞计数、网织红细胞计数、转铁蛋白饱和度（TSAT）及铁蛋白水平。非透析患者的铁缺乏标准建议为：铁蛋白＜100 μg/L且TSAT＜40%，或铁蛋白＜300 μg/L且TSAT＜25%。

铁缺乏患者应评估潜在出血源并启动铁剂治疗。KDIGO指南推荐血液透析患者使用静脉铁剂，非透析CKD患者可选择口服或静脉铁剂。在排除所有可逆性贫血病因后，可考虑使用皮下或静脉注射促红细胞生成素（ESA），或口服缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（适用于透析≥4个月患者）。血红蛋白需维持在11.5 g/dL以下水平，因更高目标值（＞13 g/dL）会增加心血管事件风险。

18.如何监测CKD患者？

应根据疾病严重程度定期监测CKD进展及相关并发症。对于尿白蛋白严重升高（≥300 mg/g）或eGFR严重降低（＜30 mL/min/1.73 m²）的患者，应每年检测3-4次eGFR与蛋白尿；病情较轻者至少需每年随访，若需药物监测或合并其他疾病则应增加频次。所有评估肾功能的随访均应包含血压测量。

19.肾脏替代治疗的适应症是什么？

启动透析的常见指征包括利尿剂抵抗的容量超负荷以及进行性"尿毒症"症状（如疲劳、恶心呕吐、食欲减退、味觉障碍、营养不良表现及失眠），心包炎、尿毒症脑病、高钾血症和代谢性酸中毒相对少见。

20.CKD患者住院如何进行特殊护理？

CKD患者在住院期间需特别监护：许多住院常用药物经肾脏清除，因此需频繁调整剂量（包括直接口服抗凝药、加巴喷丁、巴氯芬以及万古霉素等抗生素）；CKD患者发生急性肾损伤的风险远高于肾功能正常者，故应尽可能避免使用氨基苷类抗生素、两性霉素B及非甾体抗炎药等已知肾毒性药物；住院期间患者常因肌肉流失导致血清肌酐浓度异常偏低，无法真实反映其肾功能水平。

参考文献： Ann Intern Med. 2025 Sep;178(9):ITC129-ITC144. doi: 10.7326/ANNALS-25-02684.