2026年1月3日，柳叶刀发表了一篇针对慢性肾脏病（CKD）的综述，内容包括：CKD的流行病学和主要病因，CKD患者的心血管风险管理，降低CKD患者肾衰竭风险的策略，糖尿病合并CKD的治疗。

全文链接：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(25)01942-7/fulltext

慢性肾脏病的流行病学

根据KDIGO的CKD定义，全球疾病负担慢性肾脏病协作组估计，2017年CKD的患病率约为9.1%，G1和G2期约占其中的5.0%，G3期占3.9%，G4期占0.16%，G5期占0.07%。

上述估算数据表明，自1990年以来，CKD患病率增加了29%，这主要归因于人口老龄化。女性的CKD年龄标化患病率比男性高1.3倍，然而，一旦患上CKD后，男性的估计肾小球滤过率（eGFR）下降速度比女性更快，且男性透析或肾移植的年龄标化率约为女性的1.5倍。

2017年，估计有120万人死于CKD（作为根本死因）。全球疾病负担研究预测，到2050年，CKD将成为全球第五大常见死因；在预期寿命较长的人群中，CKD的死亡排名甚至可能更高。

慢性肾脏病的主要病因

对于已定的eGFR和尿白蛋白肌酐比值（uACR），肾衰竭风险似乎与CKD主要病因无关（常染色体显性遗传多囊肾病[ADPKD]除外）。无论CKD的病因是什么，关键的干预措施针对的都是肾小球滤过率下降的最终共同通路（例如RAS抑制剂和SGLT2抑制剂）。虽然如此，确定主要病因对于指导特定的治疗策略仍是必需的，例如针对血管炎或狼疮性肾炎的免疫抑制治疗。

对于新确诊的CKD患者（以及急性肾损伤患者），初步检查应包括尿液试纸检测及白蛋白尿定量，血压和糖化血红蛋白测量，以及肾脏超声检查。尿液试纸检测可以发现非肉眼血尿，有助于识别肾小球肾炎。超声扫描可评估肾脏的大小、对称性，并筛查尿路梗阻和ADPKD。

糖尿病和高血压是大多数地区CKD最常见的可归因病因，糖尿病则更为常见。2011年，在中国，糖尿病肾脏疾病超过了肾小球肾炎，成为更常见的CKD类型。

临床上，糖尿病肾脏疾病的诊断通常基于临床怀疑，结合糖尿病病程、是否存在其他微血管并发症、并排除CKD其他原因。当患者的高血糖病史较短，或存在其他累及肾脏的全身性疾病，显微镜下血尿、eGFR或白蛋白尿出现大幅或突然变化，或血清学检查异常时，应怀疑存在其他病因。

高血压肾病是CKD的另一个常见病因。长期高血压会导致肾小球瘢痕形成和血管壁增厚，但通常不伴有A3期白蛋白尿。血压与CKD之间存在双向关系，因此有些未被识别的病因（可能是遗传性）可能被错误地归因于CKD引起的继发性高血压。

肾衰竭风险评估

KDIGO热图（图1）直观展示了相对于无CKD的普通参照人群，CKD个体的肾衰竭风险增高分级。由于各CKD分期的绝对风险差异显著，建议对G3–G5期CKD患者，采用经过验证的预测公式，来计算其未来需要肾脏替代治疗的绝对风险。

图1. KDIGO CKD分期命名与体系

其中一种简便且广泛适用的公式是"肾衰竭风险方程（kidney failure risk equation；链接：https://www.kidneyfailurerisk.com/）"，基础的四变量版本仅需纳入年龄、性别、eGFR和uACR。这意味着，只要同时可获取近期的eGFR和uACR数据，便能将患者未来2年或5年的肾衰竭风险计算结果录入病历。

了解风险水平，不仅有助于对患者进行指导，还能促进识别高危患者，后者可能从更密切的GFR监测以及强化治疗中受益。当5年肾衰竭风险超过3–5%时，建议转诊至肾病专科。确立根本病因至关重要，转诊以探查并及时治疗根本病因（如肾小球肾炎），或转诊以综合管理CKD并发症，同样很重要。

慢性肾脏病与心血管疾病

eGFR低于60 mL/min/1.73 m²以及A2–A3级白蛋白尿，均与动脉粥样硬化性心血管疾病（心肌梗死、卒中和外周动脉疾病）以及以非动脉粥样硬化性心血管疾病（心衰、房颤和心源性猝死）风险升高独立相关。对上述心血管疾病相关症状和体征进行临床评估，应作为CKD整体管理的一部分。

CKD与心血管疾病的关联，在不同年龄、性别、种族和糖尿病状态的人群中大体相似，这就要求对CKD患者采取统一的心血管风险管理策略。如有必要计算个体的动脉粥样硬化性心血管疾病及其死亡风险，可使用经过验证的、整合了eGFR和白蛋白尿的风险预测工具（链接：https://ckdpcrisk.org/ckdpatchscore2/）。

慢性肾脏病患者的心血管风险管理

生活方式干预（包括戒烟、减重和增加体力活动）、强化降压、血糖控制、他汀治疗为基础的方案，是降低CKD患者心血管风险的核心策略。研究表明，有计划的减重可改善CKD患者的血压和血脂水平，并能降低CKD分期加重的风险，长远来看，则有助于降低心血管风险。

为降低CKD患者的心血管风险，推荐血压控制目标低于130/80 mmHg，部分指南鼓励在患者可耐受的情况下，将收缩压目标设为低于120 mmHg，该目标得到SPRINT试验结果的支持。强化降压试验的证据表明，与标准降压目标相比，强化降压能显著降低主要不良心血管事件的风险，但强化降压方案能否降低肾衰竭风险尚不明确。鼓励将每日氯化钠摄入量限制在5g以内，膳食减盐试验提示该策略能降低血压和尿白蛋白水平。

血脂异常在CKD患者中很常见，且随着肾小球滤过率的下降，其致动脉粥样硬化作用似乎更强。大型试验表明，他汀治疗带来的心血管风险降低幅度与其导致的LDL-C绝对降幅成正比，但当eGFR降至30 mL/min/1.73 m²以下时，他汀效果开始减弱（对于开始透析的患者，他汀的起始治疗时机尚不确定）。因此，为了最大限度地获得长期获益，对CKD患者尽早启动强化他汀治疗至关重要。

慢性肾病是一种终身性疾病，他汀治疗方案又被证明安全且成本低。因此，为了最大限度的获益，KDIGO指南建议以下患者接受他汀治疗：所有≥50岁的CKD患者，以及因糖尿病、既往心血管疾病导致心血管风险增加或10年心血管风险估计值超过10%的年轻成年患者。推荐采用所谓的“一劳永逸”一级预防策略，即启动适当强度的他汀治疗方案后，无需进行后续随访测量血脂。

在非CKD人群中进行的试验表明，植物性饮食与地中海式饮食可能具有降低心血管疾病风险的潜力。CKD患者可考虑将此类饮食作为降低心血管风险的辅助手段，但不能作为他汀药物的替代疗法。

降低慢性肾脏病患者的肾衰竭风险

KDIGO指南建议，CKD患者每日蛋白质摄入量控制在约0.8g/kg体重，高蛋白摄入可能增加肾小球内压，还需平衡蛋白质能量消耗的风险。

对于多数CKD患者，推荐使用单药的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂进行RAS抑制治疗。试验表明，对于合并糖尿病和A3级蛋白尿患者，RAS抑制疗法可降低高达25%的肾衰竭风险，且早期治疗能防止蛋白尿加重。在非糖尿病的CKD患者中证据相对有限，但针对有蛋白尿的非糖尿病CKD患者的试验数据和Meta分析也支持使用RAS抑制剂。RAS抑制剂在血压正常或偏低且蛋白尿水平较低（即A1-A2级）患者中的获益尚不明确。不推荐联用两种RAS抑制剂，试验表明该策略不能改善预后，反而会增加急性肾损伤和高钾血症风险。

大型临床试验证实了SGLT2抑制剂的有效性与安全性，该药物能使CKD患者肾衰竭风险降低约三分之一，心衰风险降低约五分之二。SGLT2抑制剂延缓肾病进展的获益不受糖尿病状态或肾病主要病因的影响，即使在低eGFR患者中仍可降低风险，EMPA-KIDNEY试验纳入了254名基线eGFR为15–20 mL/min/1.73 m²的患者，证明了这一点。SGLT2抑制剂还能使急性肾损伤风险降低约四分之一。

对试验参与者的Meta分析和长期随访显示，SGLT2抑制剂可降低心血管死亡风险，这主要归因于心衰和心源性猝死导致的死亡减少。更广泛、长期地使用可负担得起的SGLT2抑制剂（即使在早期CKD患者中），可能最大限度实现终生的肾脏与心血管获益。

SGLT2抑制剂的降糖效果弱于其他一些降糖药物，且在eGFR下降患者中降糖效果显著减弱，不应期望该药物可帮助中重度CKD患者达到血糖控制目标。在慢性肾病试验中，1型糖尿病患者的代表性不足。SGLT2抑制剂似乎能延缓1型糖尿病患者的肾病进展，但目前该用途属于超说明书使用，可能需要额外监测以降低酮症酸中毒风险。

糖尿病合并慢性肾脏病的更多疗法

对于合并CKD、蛋白尿及2型糖尿病的患者，非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮已被证明可将肾衰竭风险降低约四分之一，尽管能使蛋白尿减少约30%，但该药物对心衰患者的长期eGFR斜率（下降速率）无显著影响。

非奈利酮对心脏的益处还包括：与安慰剂相比，可使心衰住院风险降低约五分之一。nsMRAs会升高血钾水平，非奈利酮的确证性试验要求入组患者血钾值不高于4.8 mmol/L，并进行密切的钾监测。此限制条件影响了其安全性结果的普适性，但采用该疗法时高钾血症很少导致住院，目前仍在等待大规模安慰剂对照试验的结果，这些试验旨在测试nsMRAs或醛固酮合酶抑制剂在非糖尿病的CKD患者中的效果。

自KDIGO 2024指南更新发布以来，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂司美格鲁肽已在2型糖尿病合并CKD的患者中显示出延缓肾病进展和降低心血管风险的功效。在FLOW试验中，针对eGFR为25–75 mL/min/1.73 m²且存在蛋白尿的患者，每周皮下注射司美格鲁肽（降糖剂量），与安慰剂相比，可将主要肾脏复合终点事件风险降低约四分之一，eGFR下降速度减缓了约三分之一。

FLOW试验本身不足以单独评估肾衰竭风险，但当其结果与其他大型试验合并分析时，显示GLP-1受体激动剂可使糖尿病患者的肾衰竭风险降低约六分之一。此外，司美格鲁肽在次要心血管复合终点（非致死性心梗、非致死性卒中或心血管死亡）上也表现出具有统计学显著性的风险降低。

司美格鲁肽用于CKD患者总体上是安全的，采用8周剂量递增方案有助于降低起始治疗时的胃肠道副作用风险。在SELECT试验中，使用减重剂量皮下注射司美格鲁肽，似乎也对合并肥胖和心血管疾病患者的eGFR下降有明显延缓作用。

糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标，旨在尽可能减少糖尿病的微血管并发症，同时避免严重低血糖风险。强化降糖策略可降低微血管疾病的标志物水平，但尚未被证实能减少肾衰竭，也未显示对卒中、心衰、外周动脉疾病或死亡风险有影响。

在为合并CKD和糖尿病的患者制定降糖方案时，应优先选择已被证实可降低肾衰竭或心血管风险的药物（如司美格鲁肽）。二甲双胍尚未被最终证实能降低心血管风险，但成本低且总体耐受性良好，当患者eGFR低于45 mL/min/1.73 m²时，需大幅减量；当eGFR下降至低于30 mL/min/1.73 m²时，应改用其他疗法，因其有蓄积和导致乳酸酸中毒的风险。

争议与不确定性

不同的临床指南在CKD患者的药物治疗标准的建议上大体一致。还需要精心设计的临床结局试验来为饮食干预建立无争议的证据基础；各指南在CKD患者的蛋白质摄入量建议上仍存在分歧。

关于SGLT2抑制剂、nsMRA和GLP-1受体激动剂联合用于CKD患者的疗效数据，仅限于对基线时已接受这些药物治疗的患者进行的亚组分析。这三类药物作用机制各异，针对不同的病理生理途径，这提示联合治疗可能存在理论上的获益。SGLT2抑制剂与靶向醛固酮通路治疗的非临床结局试验显示，联合治疗比单一治疗能更显著地降低蛋白尿水平。

即使联合治疗有益，启动各项治疗的最佳顺序和时机仍不确定。有建议采用快速序贯方法，以确保在短期内获得最大的绝对获益，但这会对医疗系统资源产生影响。这种方法可优先用于肾衰竭或心血管疾病预计风险最高的患者。

在启动SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂时，通常无需额外监测。如果患者治疗前的血钾浓度不在低值或正常偏低范围，在启动RAS抑制剂或nsMRA后的1-4周内监测血钾浓度和eGFR是谨慎的做法。SGLT2抑制剂能适度降低高钾血症风险，因此联合使用可能有助于提高对RAS抑制剂或盐皮质激素受体拮抗剂的耐受性。

RAS抑制剂、SGLT2抑制剂和nsMRA在启动时会导致eGFR急性下降。这种下降在停药后可逆转，且其下降幅度并不改变SGLT2抑制剂对急性肾损伤和慢性肾病进展方面的获益。对于RAS抑制剂和nsMRA，临床医生通常可接受eGFR急性下降幅度不超过30%，而不会建议停药。需要更深入了解当eGFR急性下降超过30%时的最佳处理方式，尤其是在同时启动多种治疗时。

文章整理自：Lancet. Published November 25, 2025.DOI:10.1016/S0140-6736(25)01942-7

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