2026最新指南：AHA/ACC成人急性肺栓塞评估和管理指南

2天前来源：医咖会

2026年2月19日，JACC发布了《2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估和管理指南》。指南涵盖了从症状出现到临床随访的整个过程，重点关注风险结局评估、诊断、辅助性心血管检查的合理应用，以及在急性期和急性后早期阶段的管理。小咖针对AHA/ACC急性肺栓塞临床分类和急性期管理进行了重点整理。

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原文链接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.005

十大核心要点

AHA/ACC提出了一套新的临床分类方法，名为“急性肺栓塞临床分类”，包含5个类别（A-E）及亚类，根据不良结局风险从低到高进行划分，旨在提高急性肺栓塞患者严重程度分级、预后评估和循证治疗决策的精确性。
无症状的急性肺栓塞患者（A类）可以从急诊安全回家，无需住院。
通常建议有症状但临床严重程度评分低的急性肺栓塞患者（B类）早期出院。
有症状且临床严重程度评分升高的患者，包括生物标志物升高和/或右心室功能障碍（C类）、早期心肺衰竭者（D类）以及表现为持续性低血压的心肺衰竭（E类），均应住院以优化治疗策略。
E1类患者应使用高级治疗，包括全身溶栓、导管内溶栓、机械血栓清除术和外科取栓术；D1-2类患者也可以考虑使用这些高级治疗。
建议成立肺栓塞反应小组（PERTs），以提高救治的及时性。
对于需要初始肠外抗凝治疗的急性肺栓塞患者，推荐使用低分子肝素（LMWH），而非普通肝素（UFH）。
对于适合口服抗凝药的急性肺栓塞患者，若无禁忌症，推荐使用直接口服抗凝药（DOACs），而非维生素K拮抗剂（VKAs），以预防复发性静脉血栓栓塞（VTE）并降低大出血风险。
对于首次发生急性肺栓塞、没有可变的关键风险因素且存在持续性风险因素的患者，建议在初始治疗阶段（3-6个月）后继续进行延长阶段的抗凝治疗。
急性肺栓塞患者在诊断后至少一年内的每次就诊，均应问询肺栓塞相关症状和受限功能，以筛查慢性血栓栓塞性肺动脉疾病（CTEPD）或其他原因引起的呼吸困难和功能受限。

AHA/ACC急性肺栓塞临床分类

图. AHA/ACC急性肺栓塞临床分类

A类为无症状和偶然发现的肺栓塞，通常因其他指征进行CT检查时被发现，且临床并未怀疑肺栓塞。

B类为有症状，严重程度评估显示不良结局风险低的急性肺栓塞患者，如肺栓塞严重指数（PESI）≤85，简化PESI（sPESI）<1，Hestia标准<1。基于急性肺栓塞位置及其是否合并深静脉血栓将该类分为以下两个亚类，以决策患者分流（是否住院）和抗凝治疗：B1类包括单一或多个肺部亚段存在肺栓塞的患者；B2类则包括存在肺段及更近端肺栓塞的患者。

C类为有症状且严重程度评估显示不良结局风险增加的急性肺栓塞患者，如PESI>85，sPESI≥1，Hestia标准≥1。其亚类的划分有助于识别有无心功能障碍，分为C1（右心室功能及生物标志物正常）、C2（右心室功能异常或生物标志物异常）和C3（右心室功能异常且生物标志物异常）。生物标志物包括心肌肌钙蛋白I/T和B型利钠肽。右心室大小或功能异常通过超声心动图或CT确定。呼吸状态修饰符“R”适用于存在低氧血症或呼吸急促，或需要补充氧气的情况。

D类患者存在心肺衰竭前状态，如血压正常的休克或即将需要呼吸支持的情况。其亚类区分了心血管损害和肺损害。D1类指存在短暂性或复发性低血压的患者，这种低血压持续时间短或对容量扩张有反应，且不伴有任何灌注不足或终末器官功能障碍的迹象。D2类则为短暂性低血压，且存在灌注不足或终末器官功能障碍的迹象。

E类患者存在心肺衰竭。E1类为复发性或持续性低血压（血流动力学崩溃）伴有心源性休克的患者。E2类定义为难治性心源性休克（SCAI D-E期）或心脏骤停且在复苏30分钟后未恢复自主循环患者。E-R类中的呼吸衰竭定义为需要无创或有创正压通气。

急性期管理

图. 不同AHA/ACC急性肺栓塞临床分类的管理

住院管理

治疗推荐

抗凝治疗

抗凝治疗是急性肺栓塞患者的治疗支柱。DOACs因其预防血栓复发的有效性、使用便捷性、与VKAs相比更低的大出血风险而被推荐为长期管理的优先选择。对于初始肠外抗凝治疗的患者，推荐使用LMWH而非UFH，因为LMWH可降低血栓复发的风险，并减少肝素诱导的血小板减少症等并发症的发生。

对于存在特定合并症（如肥胖、慢性肾病、肝病）的患者，需制定个体化的给药方案。对于重度肥胖患者应适当减少LMWH剂量，以降低出血风险。怀孕患者中禁忌DOACs和VKAs。哺乳期患者因其可能进入母乳并对哺乳婴儿产生抗凝作用而禁忌使用DOACs。血栓性抗磷脂抗体综合征患者推荐使用VKAs，以降低血栓复发风险，尤其是动脉血栓风险。部分特定人群，如严重肾功能或肝功能不全者，需谨慎使用抗凝药物，并确保充分的医患共同决策。

血流动力学药物治疗

血流动力学药物支持是急性肺栓塞综合治疗的关键组成部分，尤其对于血流动力学不稳定、存在右心室功能障碍以及等待接受高级治疗的患者至关重要。然而，目前缺乏直接比较该人群血流动力学支持药物策略的随机对照试验。

镇静与通气策略

关于急性肺栓塞患者特定镇静策略的研究较少。一些单中心病例系列报告显示，在血流动力学稳定或不稳定的肺栓塞患者中，镇静相关心脏骤停的发生率异常增高。当有证据表明或疑似存在右心室功能障碍时，应谨慎给予任何剂量的镇静药物。此外，应尽量避免深度镇静和插管，除非有强烈的临床指征，例如对无创氧合策略无效的严重缺氧，或需要进行气道保护，并且治疗团队已准备好随时通过血管加压药、正性肌力药或静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）支持患者，以防血流动力学崩溃。

急性低氧性呼吸衰竭在急性肺栓塞患者中很常见。支持氧合和通气的模式包括常规鼻导管、高流量鼻导管、无创机械通气和有创机械通气，每种方式对气体交换和血流动力学都有独特的影响。