本文整理自BMJ在2026年3月11日发表的文章，对英国国家健康与临床优化研究所（NICE）在2025年9月发布的心衰指南推荐意见进行了总结。

关键要点

• 对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，应提供四类药物治疗：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2抑制剂）；对于射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者，也应考虑使用上述药物。
• 血红蛋白低于150 g/L且存在铁缺乏的HFrEF患者，应考虑静脉补铁治疗。
• 对于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，应考虑使用SGLT-2抑制剂和MRA。

本次更新的NICE指南采纳欧洲心脏病学会[1]所使用的心衰定义，涵盖以下三类患者：

• 射血分数降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分数（LVEF）≤40%
• 射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF为41%-49%
• 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%   

新发及既往已有的HFrEF

此次更新的指南建议早期使用SGLT-2抑制剂，并与ACEI、β受体阻滞剂和MRA联合使用，而非采用“起始剂量低、缓慢递增”的逐步用药策略。一系列推荐列出了不同临床场景下的治疗组合方案，例如，在症状持续存在时使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），或在对ACEI不耐受时使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。  

来自随机对照试验（RCTs）的证据，包括DAPA-HF[2]和EMPEROR-Reduced[3]研究显示，在已有ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA治疗基础上加用SGLT-2抑制剂，可降低死亡率和心衰相关住院风险，且未显著增加不良事件（包括高钾血症）。其他RCTs报告称，在已有ACEI/ARB联合β受体阻滞剂基础上加用MRA，也能带来类似的死亡率和住院获益，但存在高钾血症增加风险。  

一项基于RCTs和真实世界数据的成本效用模型评估了五种治疗策略对患者医疗成本、预期寿命和生活质量的影响。结果显示，MRA、SGLT-2抑制剂、ACEI和β受体阻滞剂的联合方案最具成本效益。当该四药联合方案（以最大耐受剂量）无法充分控制慢性心衰症状时，应考虑将ACEI更换为ARNI。

使用ACEI会产生难以耐受副作用（血管性水肿除外）的患者，ARNI、MRA、β受体阻滞剂和SGLT-2抑制剂的组合是最具临床和成本效益的选择。当出现血管性水肿时，ARNI为禁忌，应考虑改用ARB。  

• 向HFrEF患者提供ACEI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂。
• 对于已接受上述四种药物最大耐受剂量但仍持续存在心衰症状的患者，考虑将ACEI替换为ARNI。
• 对ACEI不耐受（血管性水肿除外）的HFrEF患者，使用ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂。
• 服用ACE抑制剂后出现血管性水肿或对ARNI不耐受的患者：提供β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂，并考虑使用ARB。

[推荐意见基于来自28项RCTs、经济学模型、专家经验与观点等极低至高确定性的数据]

关于静脉铁剂在慢性心衰有效性的证据，曾在2018年指南中进行过总结，但当时未做出使用推荐。此次指南更新评估了来自RCTs的新证据，包括FAIR-HF[4]、FAIR-HF₂[5]、IRONMAN[6]和CONFIRM-HF[7]研究。

总体而言，对于合并铁缺乏的HFrEF患者，证据表明静脉铁剂（蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、或右旋糖酐铁）可改善运动耐力和生活质量。部分试验（包括FAIR-HF[4]和CONFIRM-HF[7]）还显示心衰总住院次数减少，但各研究的效应大小不一致性。  

基于已发表的关于羧基麦芽糖铁的经济学证据[8]，这种静脉铁剂形式被认为具有成本效益。基于其临床有效性证据，预计其他静脉铁剂形式也同样具有成本效益[6]。因此，指南新增了关于使用静脉铁剂的推荐，这些推荐特别针对HFrEF患者的管理，目前关于静脉铁剂对HFmrEF或HFpEF影响的试验证据有限。 

• 在HFrEF患者中，应进行以下所有血液检测评估铁状态并筛查贫血：
• 转铁蛋白饱和度（TSAT）
• 血清铁蛋白
• 血红蛋白
• 对于血红蛋白低于150 g/L的HFrEF患者，若存在铁缺乏（定义为TSAT<20% 或血清铁蛋白<100 ng/mL），应考虑使用蔗糖铁、羧基麦芽糖铁或右旋糖酐铁。
• 若发现缺铁性贫血，不应假设其与患者的心衰有关，应考虑排查其他病因。

[推荐意见基于来自12项RCTs、经济学证据以及专家经验与观点等极低至高确定性的数据]

新发及既往已有的HFmrEF

NICE之前发布的技术指南TA929[9]和TA902[10]已经推荐SGLT-2抑制剂可作为HFmrEF患者的治疗选择。本次更新指南纳入了其他药物对这类人群疗效的最新证据。  

来自RCTs的额外证据表明，ACEI（PEACE试验[11]）、β受体阻滞剂（个体患者数据的Meta分析[12]）、MRAs（FINEARTS-HF[13]和TOPCAT[14]）以及ARBs（CHARM试验[15]）均可减少心衰住院和死亡率，但存在一些不确定性。  

鉴于ACEI、β受体阻滞剂、ARBs以及MRA螺内酯成本较低，这些治疗很可能具有成本效益，因为与住院减少相关的成本减少预计超过额外的药物费用。这一点也得到了HFmrEF人群模型的支持。MRA非奈利酮用于治疗HFpEF或HFmrEF的成本效益将在2026年由NICE进行正式评估。经济学模型发现，与ARB相比，ARNI在该人群中不具备成本效益。  

• 对于HFmrEF患者，可考虑使用ACEI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂治疗。
• 对ACEI不耐受的患者，考虑使用ARB、β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂。
• 关于NICE技术评估指南中推荐治疗HFmrEF的SGLT-2抑制剂方案，可参考恩格列净（TA929, 2023）[9]和达格列净（TA902, 2023）[10]的指南。

[推荐意见基于来自5项RCTs和1项个体患者数据的Meta分析等极低至中等确定性数据，经济学建模，以及SGLT-2抑制剂技术评估指南]

新发及既往存在的HFpEF

NICE技术评估指南TA929[9]和TA902[10]已推荐SGLT-2抑制剂作为HFpEF患者的治疗选择。本次指南更新审查了MRA治疗HFpEF中有效性的最新证据。  

评估了来自RCTs的证据，包括FINEARTS-HF[13]和TOPCAT[16]研究。这些试验的Meta分析显示，MRA可减少该人群的心衰住院次数。指南制定小组还注意到其在降低死亡率方面可能存在获益，但存在不确定性。 

鉴于MRA螺内酯成本较低且可能减少住院，MRA很可能具有成本效益；MRA非奈利酮治疗HFpEF或HFmrEF的成本效益将在2026年由NICE进行正式评估。需要密切监测和管理高钾血症风险增加问题。 

• 可考虑使用MRA和SGLT-2抑制剂治疗HFpEF。
• 关于NICE技术评估指南中推荐治疗HFpEF的SGLT-2抑制剂方案，可查看恩格列净（TA629, 2023）[9]和达格列净（TA902, 2023）[10]的指南。

[推荐意见基于来自6项RCTs的极低至中等确定性数据以及SGLT-2抑制剂技术评估指南]

药物的起始与使用监测

药物处方的顺序应基于患者的症状表现、合并症、病史以及个人偏好。在启用另一种药物前，不必先将前一种药物的剂量优化；四种药物类别启用的速度将取决于多种因素，包括症状、虚弱程度、血压、肾功能、电解质水平以及适当的监测条件。这些建议中的某些药物类别也可能因其对合并症（如房颤或高血压）的治疗作用而被需要。 

肌酐（最高可达50%增幅）和钾（最高可达5.5 mmol/L）浓度轻微变化是可以接受的，不应导致药物停用或减量。 

• 在决定以下事项时，应结合患者的病史、临床评估结果、虚弱状态、预后及个人偏好：
• 使用哪些特定药物及药物组合
• 每种药物启用的顺序和时机
• 每种药物的初始剂量及后续剂量增量
• 何时以及如何优化每种药物的剂量
• 在处方ACEI、ARNI、ARB或MRA之前，应测量患者的肾功能和电解质水平。
• 若患者正在使用ACEI、ARNI、ARB或MRA，应在以下情况测量其肾功能和电解质水平：
• 治疗开始后1-2周
• 每次剂量增加后1-2周
• 达到最大耐受剂量后每3-6个月
• 任何可能损害肾功能的情况下
• 若患者血清肌酐水平升高超过50%，或血钾浓度升高超过5.5 mmol/L，应遵循当地指南处理。

[推荐意见基于指南制定小组的经验与观点]

未来研究问题

在伴有铁缺乏的HFmrEF或HFpEF患者中，静脉补充铁剂的临床效果和成本效益如何？

GRADE工作组证据等级

• 高确定性：非常有信心真实效应接近效应估计值。
• 中等确定性：对效应估计值有一定信心，真实效应可能接近估计值，但也有可能存在显著差异。
• 低确定性：对效应估计值的信心有限，真实效应可能与估计值有显著不同。
• 极低确定性：对效应估计值几乎没有信心，真实效应很可能与效应估计值显著不同。

参考文献：

1. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.

2. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.

3. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424.

4. N Engl J Med. 2009;361(25):2436-48.

5. JAMA. 2025;333(22):1965-1976.

6. Lancet. 2022;400(10369):2199-2209.

7. Eur Heart J. 2015;36(11):657-68.

8. J Comp Eff Res. 2019;8(13):1099-1110.

9. National Institute for Health and Care Excellence. Empagliflozin for treating chronic heart failure with preserved or mildly reduced ejection fraction. 2023. NICE technology appraisal guidance TA929.

10. National Institute for Health and Care Excellence. Dapagliflozin for treating chronic heart failure with preserved or mildly reduced ejection fraction (2023) NICE technology appraisal guidance TA902.

11. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2018;12(12):351-359.

12. Eur Heart J. 2018;39(1):26-35.

13. Circulation. 2025;151(1):45-58.

14. Eur Heart J. 2016;37(5):455-62.

15. Eur J Heart Fail. 2018;20(8):1230-1239.

16. N Engl J Med. 2014;370(15):1383-92.

文章整理自：BMJ 2026;392:s266. DOI: 10.1136/bmj.s266

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