2019年2月28日，著名期刊BMJ刊登了一篇关于中国卒中的文章，通讯作者为天坛医院王拥军教授。文章讨论了中国卒中患病人数不断增长的原因，以及中国为降低卒中发生和改善卒中诊疗水平而采取的措施。

快速老龄化对中国卒中负担的影响

中国的卒中粗死亡率一直在急剧上升，在过去30年的增长速度超过了其他国家。此外，卒中的患病率和发病率比其他国家上升得更快（图1）。作为世界上人口最多且老龄化速度很快的国家，中国在降低卒中发病率和死亡率方面面临着越来越大的挑战。

图1

老龄化已成为卒中患病率、发病率和死亡率增加的主要原因之一。在2015年，中国60岁以上人口占15.2%，预计2050年这一比例将上升到36.5%。尽管2016年中国改变了独生子女政策，但是在短期内老龄化趋势不太可能逆转，这一趋势会给公共卫生系统带来巨大的压力。

过去30年，中国经济实现了前所未有的增长，医疗卫生和公共卫生支出也快速增长。医疗成本的增长已经超过了经济的增长，自付医疗费用逐渐减少（图2）。自2007年以来，中国实施了全面的医疗改革。医疗保险覆盖范围从2006年的45%增加到2017年的95%以上。扩大医保覆盖范围可以提高卒中的检出率，提高患者获得卒中治疗的机会，因此也增加了卒中诊疗的成本。

图2

尽管卒中的患病率、发病率和死亡率都在上升，但年龄标化率却在下降，这表明卒中的预防、管理和诊疗有了显著改善。然而，这些改善并没有完全扭转卒中负担的增加，需要制定更好的卒中预防策略。多元而复杂的策略必须考虑到中国的卒中病因学、公共教育、控制危险因素的障碍、卒中治疗的可及性以及卒中诊疗系统的重组。

中国卒中的流行病学和病因学

卒中是中国患者最主要的死因，与中东、北美、澳大利亚和欧洲等大多数地区不同，这些地区的缺血性心脏病死亡人数多于卒中死亡人数。中国卒中患者的平均年龄为66.4岁，比欧洲白人的平均年龄小了近10岁。约15%的卒中发生在50岁以下的人群中，导致工作年龄人群的寿命大幅缩短。

中国卒中最常见的亚型是缺血性卒中，占所有卒中的69.6%，脑出血占23.8%，高于白人。在缺血性卒中患者中，颅内动脉粥样硬化性狭窄的患病率远高于颅外颈动脉狭窄（46% vs 14%）。颅内狭窄患者入院时卒中较无颅内狭窄患者严重，住院时间较长。因此，中国的卒中预防策略的内容和重点可能不同于其他国家。

中国在控制危险因素方面取得的进展

中国卒中主要危险因素的患病率持续很高，其中大部分危险因素的患病率在2002年至2012年间有所增加（图3）。

图3

事实证明，美国过去100年来对危险因素的控制和在公共卫生项目的持续投入，是导致卒中负担下降的主要原因。中国政府已经实施了几项针对卒中的公共教育和初级预防措施，并取得了一些成功。从2002年到2012年，高血压的知晓率、治疗率和控制率分别提高了16.3%、16.4%和7.7%。糖尿病的知晓率、治疗率和控制率分别上升36.1%、33.4%和30.6%。从1996年到2012年，烟草使用下降了7.2%。预计这些改善将持续下去。

卒中的二级预防成效显著

中国卒中的二级预防进展最显著。2007年至2012年期间，卒中一年内复发率和病死率均大幅下降（分别从17.7%下降到6.7%和从14.3%下降到8.5%）。

高质量的临床研究在提供卒中诊疗证据方面发挥重要的作用。例如，CHANCE试验显示，对于轻度卒中和短暂性脑缺血发作的患者，症状出现后24小时内，双重抗血小板治疗21天是最佳的抗血小板治疗策略。这一证据已被中国和其他国际指南迅速而广泛地采纳。

中国对循证推荐的依从性和在临床实践中的应用仍远低于发达国家如美国。自2000年起，改善卒中诊疗质量成为国家重点，也采取了相应的行动。从2007到2012年，卒中二级预防的整体质量显著改善。然而，房颤的抗凝率仍没有显著改善（2007—2008年为19.7%  vs 2012—2013年为21%）。

在监测卒中诊疗质量和改善方面，中国借鉴了其他国家的成功经验，如美国的GWTG项目和英国的国家脑卒中警戒审计（National Sentinel Audit of Stroke）项目。中国政府发起了一系列大规模区域性和全国性的研究，来确定医生对指南推荐的依从性和临床实践之间的差距，设计和评估干预工具来改善卒中的诊疗质量和患者结局。 

2014年进行的一项整群随机临床试验（Golden Bridge-AIS）显示了多重质量改善措施的可行性和有效性，不仅可以减少12个月的新发血管事件和残疾的发生，还可以提高急性卒中循证诊疗的依从性。

利用信息技术为医生和医院提供关于卒中诊疗质量的实时反馈。利用这一成功模式，中国卒中学会成立了中国卒中中心联盟（Chinese Stroke Centre Alliance）。自2015年以来，已有超过2500家医院加入了这一以医院为基础的全国卒中诊疗质量评估和改善平台。这是一个不断发展的过程，其对临床实践的影响仍需要进一步评估。

在中国，卒中诊疗质量仍有很大的改善空间。2012年，有指征患者静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）的使用率仅为18.3%。溶栓率低的潜在原因包括院前延迟、缺乏区域性卒中诊疗网络、tPA成本高、保险覆盖率低以及对出血风险的担忧。目前，中国30多个城市建立了急救分流中心的溶栓地图，实时显示当地医院溶栓治疗的可及性和能力。该方法旨在减少院前延迟，提高急性再灌注治疗的依从性。

更为详细完整的内容，请查看BMJ原文：

https://www.bmj.com/content/364/bmj.l879

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