作者：甜蜜的烦恼

近日，心脏病领域的权威杂志《Heart》上发表了一篇研究，比较了独居的冠心病（CAD）患者和与家人居住在一起的CAD患者的心血管疾病（CVD）结局。

引言

独居可能导致冠心病患者的不良结局，其原因包括神经内分泌应激增加、动脉粥样硬化加速、不遵守医生的治疗方案、焦虑抑郁所导致的心理困扰、应对疾病的能力差和不愿意到医疗机构就诊，以及它们之间的复杂相互作用。

先前的分析力求深入了解独居对于已有心血管疾病的患者所造成的风险。由于研究人群的显著异质性，独居的影响是可变的。亚组分析显示按年龄和性别分层存在着潜在的效应修正。

冠心病患者在种族、社会经济地位、居住地和心理社会因素等方面存在差异，这些因素可能会影响心血管事件复发的风险。由于伴有晚期共病的稳定性冠心病患者的寿命有所延长，因此确定独居是否为不良健康结局的独立危险因素，对公共健康具有重要的指导意义。

研究方法

这项研究所采用的数据资料来自于稳定性冠心病患者前瞻性纵向观察注册研究（The CLARIFY study）队列，它对稳定性冠心病的门诊病人进行了5年的随访。从2009年11月到2010年7月，共有32,703名受试者在45个国家注册参加了这项研究。

研究者在基线期填写了标准化的电子病例报告表格，每年对受试者进行随访，长达5年。在基线期，研究者将受试者的生活状态记录为“独居”或“非独居”。基线期收集的更多资料包括：人口统计学特征、病史、心血管疾病风险因素、目前症状、体格检查、服药情况和各种化验值（空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇和甘油三酸酯）等。

结局

每年随访时，研究人员记录了前12个月的临床结局。这项研究所考察的主要结局是主要不良心血管事件（MACE），包括心血管疾病死亡、非致死性或致死性心肌梗死、非致死性或致死性卒中；次要结局包括全因死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛和大出血（定义为需要住院治疗或输血）等。

统计分析

研究人员使用卡方检验或Fisher精确检验来比较独居病人和家人同住病人的差异，并采用Cox比例风险模型评估与独居相关的风险和出现首次心血管疾病结局的时间。

研究结果

共有32,367名患者符合纳入分析的资格，其中3,648名患者被记录为独居（11.3%），另外28,728名患者（88.7%）被记录为与家人生活在一起。

表1和表2显示了参与者在基线期的基本特征。独居病人的中位年龄为67岁，他们更有可能年龄较大，女性居多，全职工作的可能性低，退休的可能性高。更多的独居患者是吸烟者，有房颤病史，有心衰住院病史和外周动脉疾病病史，但较少患有糖尿病。

表1：根据参与者生活状态分列的基线期特征

表2：根据参与者生活状态分列的心血管疾病特征

表3描述了受试者所采用的心血管疾病治疗方法。两组患者对指南推荐的治疗方法使用率很高。独居的病人中只有较少的人服用噻吩并吡啶、β-受体阻滞剂和他汀类药物。

表3：受试者在基线期的心血管疾病治疗方法

在未调整的模型中，与和家人居住在一起的病人相比，独居病人出现MACE的风险较高（10.3% vs 8.5%, HR 1.24,95%CI 1.11~1.38, p<0.001），全因死亡风险高（9.8% vs 7.6%, HR 1.31, 95%CI 1.17~1.47, p<0.001），心血管疾病死亡风险高（6.5% vs4.8%, HR 1.37, 95%CI 1.20~1.58, p<0.001），卒中风险高（2.7% vs 2.0%, HR 1.35, 95%CI 1.09~1.67, p=0.006），但在心肌梗死（MI）、不稳定型心绞痛、大出血、因出血性心力衰竭而住院方面无显著差异，如表4所示。

在对年龄和性别进行调整后，两组患者在全因死亡（P=0.04）和心血管疾病死亡（P=0.02）的结局方面仍然存在显著差异。经过额外的多变量调整后，与和家人居住的患者相比，独居患者的MACE结局无差异（HR 1.04, 95%CI 0.92~1.18，p=0.52）。

表4：根据生活状态分列的随访期内心血管事件发生率的比较

尽管如此，按性别分层的暴露效应存在显著的异质性（Pinteraction<0.01），如图1所示。具体来说，独居男性出现MACE的风险（HR 1.17, 95%CI 1.00 ~1.36, p=0.047）要高于独居女性（HR 0.82, 95%CI 0.65~1.04, p=0.099）。

这种差异主要是由性别对MI（Pinteraction=0.006）的效应修饰引起的，而在心血管疾病死亡（Pinteraction=0.075）和卒中（Pinteraction=0.99）方面没有差异。与和家人居住在一起的女性相比，独居女性心肌梗死的风险明显较低（2.2% vs 3.2%, HR 0.54, 95%CI 0.35~0.84, p=0.007），但这一效应在男性中并不明显（4.0% vs 3.2%, HR 1.17, 95% CI 0.92~1.49, p=0.19）。

图1：根据性别分层的各种结局的森林图

独居对MACE的影响在各个年龄组中是一致的（<65岁、65~74岁和≥75岁，P interaction=0.33）。不同年龄组的独居状况对心肌梗塞（Pinteraction=0.046）和卒中（Pinteraction=0.05）的潜在影响各不相同，如图2所示。

具体来说，年龄≥75岁的独居病人心肌梗死的风险有最低的趋势（3.3% vs 4.2%, HR 0.67, 95%CI 0.43~1.04, p=0.077），风险居中的是年龄居中（65~74岁）的独居病人（2.9% vs 3.4%, HR 0.83, 95%CI 0.57 ~1.21, p=0.33），风险最高的是队列中年纪较轻（<65岁）的独居病人（3.9% vs 2.9%, HR 1.31, 95%CI 0.96 ~1.78, p=0.088）。

对于卒中，观察到了相似的结果。在先前有MI和没有MI的患者中，独居的影响是一致的（Pinteraction=0.44）。

图2：根据年龄分层的各种结局的森林图

机制

有几种机制可能解释独居男性和女性在心血管事件方面的差异。从社会职责层面来看，女性承担着管理家庭并养育孩子的责任，她们的自我照顾技能强于男性同龄人。女性在居住地之外形成了比男性更强的社交网络，她们较少依赖于伴侣的护理支持。

独居男性缺乏对疾病的足够独立应对技能，他们所获得的社会支持也较少。这导致他们较少参加体检，出现不适症状时也不愿意主动寻求医生的帮助。先前的研究表明，在应对压力事件时，男女之间存在着异质性，这就对他们与健康相关的生活质量，以及心理和生理功能造成了明显影响。在当今时代，女性比前几代人在经济和社会上更加独立，高新技术的广泛应用也提高了她们的沟通能力。

有必要进行进一步的研究，以评估可能导致独居男性和女性心血管风险差异的因素，如居住地（城市或农村）、当地医疗资源、社会制度、婚姻状况和心血管风险因素的进展等。

参考文献

Living alone and cardiovascular disease outcomes. Heart. 2019. http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2018-313844

扫码关注“医咖会”公众号，及时获取最新重磅研究！