BMJ发布PURE研究近15万人队列成果：精制谷物与死亡率升高相关

2021-02-11 来源：医咖会

2017年，前瞻性城乡流行病学研究（PURE）的一项成果显示，碳水化合物吃得越多，总死亡率和心血管疾病风险更高（详见：坚信的膳食观念可能错了？柳叶刀PURE研究冲击膳食指南！）。全球整体而言，约50%的热量来自谷物食品，在低收入和中等收入国家，特别是非洲和南亚，谷物的摄入量更高，在这些地区，谷物可达到每日总能量的70%。

关于不同谷物类型与健康结局的相关性，一些前瞻性队列研究及其Meta分析显示，全谷物的摄入量高，死亡率和心血管疾病风险降低。精制谷物与总死亡率和心血管疾病的相关性，各研究结果不完全一致，各Meta分析也显示出不同的结果，两项Meta分析显示无关联，一项Meta分析显示正相关。

近日，《BMJ》发布了PURE研究的一项最新成果，评估了精制谷物、全谷物和白米摄入量与总死亡率和主要心血管事件的相关性。PURE研究是在北美、欧洲、南美，非洲、中东、南亚、东南亚和中国等地区进行的一项大型前瞻性队列研究。参与者基线年龄为35至70岁，来自21个国家/地区，涵盖城市和农村。分析时纳入的数据为2003年1月招募并随访至2019年7月的参与者（每3年随访一次）。

精制谷物定义为去除麸皮和胚芽的小麦谷物产品或面粉，纤维含量低；这个分类下的食品由精制（白）面粉制成，包括面包、面食/面条、早餐谷物、饼干和烘焙产品/甜点。全谷物包括两类形态，一是完整包含谷物所有成分的面粉，由小麦、黑麦、燕麦、大麦、玉米、高粱、荞麦等制成的面粉；二是完整或碾碎的全谷物。

研究的主要结局是死亡率或主要心血管事件的复合终点，主要心血管事件定义为心血管死亡、非致命性心肌梗死、卒中或心衰。

原文链接：https://www.bmj.com/content/372/bmj.m4948

一共可获得148858名参与者的数据。其中，11728例参与者因基线有心血管疾病被排除，剩余的137130例数据进入分析。中位随访时间为9.5年(四分位间距8.6-10.9年)，随访期间，共有15251例(10.3%)参与者发生一项结局事件。9279例死亡病例中，3583例(38.6%)死于心血管疾病。8833名(5.9%)参与者发生过主要心血管疾病事件(心肌梗死、卒中、心衰)。

研究显示，中国的精制谷物摄入量最高，其次是东南亚；南亚地区的白米摄入量最高；非洲地区的全谷物摄入量最高。

精制谷物

在完全调整的多因素模型中，与精制谷物低摄入量（<50g/天）相比，高摄入量（>350g/天）与下列结局事件的风险显著升高相关：复合终点（HR 1.28；95%CI 1.15-1.42；P for trend<0.001）、总死亡率（1.27；1.11-1.46；P for trend =0.004）、非心血管死亡率（1.31；1.10-1.56；P for trend =0.004）、主要心血管疾病事件（1.33；1.16-1.52；P for trend <0.001）、卒中（1.47；1.22-1.77；P for trend <0.001）。精制谷物摄入量每增加50克，总死亡率和主要心血管疾病事件的复合终点的HR为1.02（95%CI 1.01-1.03）。精制谷物与心血管疾病死亡率、心肌梗死和心衰的单个终点事件无显著相关性。

在精制谷物摄入量高的地区，精制谷物与复合终点、总死亡率和主要心血管事件存在显著正相关，而在精制谷物摄入量低的地区，则不存在上述相关性（图1）。将参与者的精制谷物摄入量分成五个等级，结果依然显示，精制谷物的摄入量越高，上述结局的发生风险越高。

图1. 精制谷物摄入量与结局事件的相关性

全谷物

在完全调整的多因素模型中，全谷物摄入量与死亡率或心血管事件风险无显著相关性。敏感性分析中，将非洲地区排除在分析之外，上述相关性结果保持不变；使用干重作为全谷物摄入的测量值时，也观察到了类似的结果。

白米

在完全调整的分析模型中，白米摄入量较高（>450g/d vs <150g/d）与上述研究结局均无显著相关性。对亚洲地区（白米摄入量高）和非亚洲地区（白米摄入量低）分别进行分析，白米摄入量与上述研究结局也均无相关性（图2）。

图2. 白米摄入量与结局事件的相关性

进一步分析

将钠、饱和脂肪摄入量纳入分析模型，也没有改变上述结果。将随访期头两年内发生了心血管疾病事件的参与者排除在分析之外，也没有改变结果。样条曲线分析显示，精制谷物摄入量高与总死亡率呈线性相关，但全谷物或白米摄入与复合终点、总死亡率和主要心血管事件无显著相关性（图3）。

图3. 精制谷物、全谷物和白米（摄入量每增加50g）与研究结局的相关性

对不同地区的特异性结果汇总起来进行Meta分析，结果显示，总体来讲，精制谷物摄入量与研究结局的相关性不显著：复合终点的HR为1.03 (95%CI 0.96-1.09; P for heterogeneity=0.001)；总死亡率的HR为1.04 (95%CI 0.98-1.10; P for heterogeneity=0.13)；主要心血管事件的HR为1.01 (95%CI 0.89-1.12; P for heterogeneity<0.001)。但对中国的数据分析显示，精制谷物摄入量与上述三种结局均为显著正相关；精制谷物摄入量每增加50克的分析中，依然观察到相关性。全谷物和白米的摄入量与任何结局均无相关性。

讨论

这项包含21个国家的大型前瞻性研究，发现精制谷物摄入量高，与死亡率、非心血管疾病死亡率、主要心血管疾病事件、卒中以及复合终点的发生风险增加相关；但全谷物或白米的摄入量与总死亡率和心血管疾病结局无相关性。

与其他研究的比较

纳入4项前瞻性研究的一项Meta分析中，共报告了11034例死亡事件，结果显示，精制谷物高摄入量相比低摄入量与全因死亡率没有相关性(摄入量范围 0-183 g/d)，相比这些研究，PURE研究纳入的参与者更广泛，摄入量范围也更大。

既往有队列研究显示，精制谷物摄入量高，冠心病风险增加，且在女性参与者中观察到了这种关联。在一项纳入711728名参与者的Meta分析中，对包括白米在内的精制谷物进行了研究（摄入量为15g/d到540g/d），共发生了16144个事件，高摄入量相比低摄入量，冠心病风险升高。既往的一些研究将白米列入精制谷物组，但PURE研究没有将白米归到精制谷物组。

当对不同地区的结果汇总起来进行Meta分析时发现，在中国，精制谷物与研究结局的相关性显著，而其他地区并非如此。造成这个差异的原因可能在于相比其他地区，中国的精制谷物摄入量最高。纵向趋势研究已经表明，中国的精制谷物摄入量在增加，从传统大米为主的饮食转变为现代饮食模式，包括小麦摄入量的增加。过去二十年中（1991-2011年），中国的小麦摄入量在稳步增长，且与心血管疾病风险呈正相关。

PURE研究没有发现全谷物与结局的显著关联。包含11940名参与者的ARIC研究显示，全谷物摄入量与总死亡率和冠心病发生风险呈负相关，但与卒中无关。一些Meta分析中也报道了全谷物与总死亡率和心血管疾病死亡率的负相关关系（最大的一项Meta分析包含1 041692名参与者和96710个事件）。包含816599名参与者的一项Meta分析显示，每天的全谷物摄入量每增加三份，全因死亡率和心血管死亡率风险分别降低19％和26％。但这种关联在PURE研究中并不显著。

未发现全谷物与结局的相关性，有几种可能的原因。首先，缺乏全谷物的标准定义，该定义在不同国家也不一样。其次，普遍认为全谷物包含生物活性化合物，例如膳食纤维、维生素、矿物质、抗氧化剂等，会在加工过程中被去除掉。这些生物化合物的量在不同类型全谷物中有所不同。第三，全谷物经常与糖一起食用，从而抵消了全谷物的大部分益处。PURE研究涉及到21个国家/地区，全谷物类型多种多样，可能掩盖了特定类型全谷物的真实益处。