本文整理自《JAMA Surgery》期刊推出的“统计和方法学指南（Guide to Statistics and Methods）”系列的一篇文章，原文题目为“Practical Guide to Design Choice of Randomized Clinical Trials in Surgery”，重点介绍了几种随机对照试验（RCT）设计方法的优缺点。
原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2797686
RCT的优势在于其内部有效性，将观察到的结果归因于治疗措施来进行因果推断，并通过随机化来平衡各组，从而处理潜在的混杂因素[1]。RCT提供了高质量的证据，但并不总是可行或必要的，如果RCT是可行且必要的[2]，就需要在几种设计方案中做出选择。本文介绍了几种RCT设计方法的优势和不足。
平行组设计（Parallel Group Design）
在平行组设计中，参与者接受2种（或多种）干预措施中的1个，进行以下一种类型的比较：优效性、非劣效性或等效性。如果没有标准治疗方案，则应使用优效性设计来证明新疗法比不治疗（安慰剂或假手术）更有效。
当已有一种成熟的治疗方法时，则可以使用非劣效性设计来证明新疗法不劣于已有的治疗方法，提示新疗法是一种可能还具有其他优势的替代方案。当两种治疗方法已经在临床实践中应用，可采用等效性设计来证明两种治疗方法同样有效。
平行组设计的缺点包括：
1. 不能在同一参与者身上进行不同治疗的比较。
2. 当治疗方式不同（手术 vs. 药物），或有创程度不同（开腹 vs. 腹腔镜）时，由于参与者偏好不同，可能造成招募困难。
3. 研究成本高昂。此外，临床医生和患者的偏好可能会影响结果的外推性。
交叉和配对设计（Crossover and Matched-Pairs Designs）
在某些情况下，让参与者接受所有干预措施，并随机安排干预措施的顺序是可行的。例如，一项研究为了调查音乐对手术表现的影响，可以随机让外科医生在有或无音乐的情况下执行相似的手术操作[3]。
交叉设计（Crossover design）的优势在于所有干预措施在比较时，都以参与者自身为对照组，从而不受参与者特征的影响。在交叉设计的试验中，样本量和研究成本通常相对更低一些。在这种设计中，应确保两次干预的间隔时间足够长，以最大限度减少一种干预对另一种干预的影响。
当样本量有限，参与者也无法接受所有干预措施，并希望加强组间可比性时，可采用配对设计（Matched-pairs design）。参与者根据基线或疾病特征成对匹配，配对中的一个随机分配到一种干预措施，另一个分配到另一种干预措施。配对设计的缺陷在于很难找到合适的配对。
基于专业技能、实用性、整群随机和阶梯式楔形设计
不同治疗方法之间的头对头比较可采用基于专业技能的设计（Expertise-based design）或实用性设计（Pragmatic design）。基于专业技能的试验设计假设参与者均由专业医生治疗，以最大化内部有效性。如果参与者只在三级医院接受治疗，那么外部有效性也有了保障。然而，如果参与者将由经验不同的外科医生治疗，则应使用实用性设计，以便将结果外推到现实（而非理想）环境中。
电子健康记录（EHR）系统的广泛应用，为实用性临床试验带来了变革。这种设计将临床试验流程（如随机化、确定结局）嵌入到电子病历（EMR）中，这最小化了临床诊疗和临床研究的差异，并产生了更具普遍性的结果，同时降低了成本和纳入标准[4]。
在临床试验中应避免治疗污染（Treatment Contamination）。例如，当比较一种新干预措施与常规治疗时，如果医生开始对部分参与者使用新的干预措施作为常规治疗，就会发生污染，应使用整群随机设计（Cluster Randomized design）来避免这种污染。
例如，通过随机分配整个医院（或单元）到干预组或常规治疗组，缺点是治疗差异可能部分反映了（未知的）医院特征和病例组合的差异。在这些情况下，样本量需求也会增加，同时也需要更高级的分析方法。
阶梯式楔形群组设计（Stepped-wedge cluster design）是将不同群组的参与者随机分配，在不同时间点对常规诊疗与新干预措施进行交叉转换的设计[5]。当以下情况出现时，应使用这种设计：
- 无法同时在至少一半的中心采取新的干预措施；
- 无法进行患者个体级别的随机化；
- 由于缺乏盲法，可能发生治疗污染。
因此，根据该设计，新的干预措施在研究期间可以稍后提供，分析方法更为高级，应该考虑随时间变化的背景趋势对治疗效果的影响。为了保持内部有效性，还应该考虑到研究组在基线或预后特征上的不平衡。
确认删除