中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会联合医咖会推出：研医论道。针对糖尿病领域的指南、最新文献、会议资讯，学会专家深度解读，全方位剖析领域热点！第20期由陆军总医院的吕肖锋教授带来『持续血糖监测（CGM）』的进展总结。

众所周知，新技术、新思路的出现能够改变糖尿病管理的理念。随着持续血糖监测（CGM）设备可靠性的提高，我们有理由相信它能够改变糖尿病传统管理方式，并改善1型糖尿病和2型糖尿病患者个体化治疗方式。通过该类设备，我们可以获得针对某一患者24h完整的血糖监测曲线图，它比HbA1C和末梢指血血糖自我监测提供了更多的临床信息，可以指导我们如何更好地控制患者的血糖水平。

为了更深入揭示CGM的价值，我们总结了发表在Diabetes Care杂志的几篇有关CGM近期进展的文章。

首先值得关注的是美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会联合制定的共识，其标题为“关于改善CGM系统的临床价值和效用的相关问题和建议”[1]。这篇联合共识回顾了已有的临床数据，进而总结了现有CGM系统的优缺点，同时还为此类设备的用户们提供了更全面的使用指导，并强调了操作时的安全性问题。

此外，Diabetes Care杂志还发表了另外两篇与之相关的文章。其中一篇总结了来自不同研究组的专家学者们对现有监测1型糖尿病患者血糖水平方法（不包括HbA1C）的不同看法，根据CGM血糖曲线图对低血糖事件的分类和血糖达标比例进行了探讨，并对1型糖尿病患者使用自我监测设备的优缺点进行了分析[2]。

在另外一篇文章中，学者们回顾了来自世界范围内多份CGM数据，认为应用此类设备可以有效改善患者血糖控制，并讨论了来自不同CGM设备的数据进行标准格式化的必要性[3]。尽管我们可以看到两篇文章中有一些重复的标题和观点，但每一篇强调的重点是不同的。

CGM潜在价值引起来国内外学者热情的讨论，而当我们总结此上三篇文章时[1-3]，发现它们都赞同了以下两个观点：

1. 标准化定义CGM相关术语和规范化监测结果的报告方式。

2. 重新修正低血糖症的分类，主要分为以下三种程度：① 需要抢救的严重低血糖；② 临床显著低血糖（血糖<54mg/dL，即3.0mmol/L）；③ 低血糖警戒值（血糖介于54-70mg/dL，即3.0-3.9mmol/L）。

此分类将会简化低血糖症的治疗方法，明确不同分类下如何选择不同药物进行治疗。我们相信标准化CGM数据的收集和报告可以推动糖尿病治疗评价方式的进一步完善，提供新的思路，而其中低血糖症的分类或许可以作为一种可靠的评价指标。

总结了以上三篇文章，我们认为有一些值得关注的重要问题仍未得到解决。例如，临床上哪一类型患者适用CGM来监测血糖水平？怎样更有效地指导患者了解并操作CGM设备？如何定义不同类型患者的血糖目标值？以及如何个体化每一个患者安全耐受的低血糖水平和频次等等。

以上这些未解答的问题反映出我们对于日常血糖监测模式对糖尿病并发症的影响，以及对于降血糖治疗风险评估等问题考虑的并不周全。值得庆幸的是，CGM现在可以作为有效的观察手段来解答以上未明确的问题，同样也可以为临床指导和临床型研究提供可靠的数据。

现有的一些研究结果已经解答了一部分有关个体化治疗的相关问题。例如，有研究小组收集的CGM数据验证了高加索人和非裔美国人在HbA1C对应血糖水平的关系上存在差异的假说[4]。并且众所周知，同一种族内个体的差异性也是显著的[5]，而利用CGM的数据结果或许可以确定某一患者HbA1C和血糖均值的关系，进而建立一个HbA1C目标值，完善个体化治疗方案。

血糖变异性是另一个在血糖调节方面没有足够的临床相关性证据的观察指标。然而现在能够通过分析CGM结果，从而在一系列风险因素中明确血糖变异性对微血管并发症或动脉粥样硬化的影响[6]，并证实了其影响程度超过了HbA1C。

此外，CGM提供的数据还能够帮助我们系统性地分析低血糖症和心血管事件、死亡率的关系。例如，众所周知，在1型糖尿病中低血糖症能够引发心律不齐[7]，但目前仍缺乏有效数据来明确此类事件的发生率以及其与猝死之间的关系。在2型糖尿病中，严重的低血糖可以增加患者的死亡风险率，但是低血糖还不是疗效评估中明确的危险指标[8,9]。针对以上问题，我们相信通过分析一系列以应用CGM为前提、以心血管事件为终点的试验数据可以得到解答。

令人兴奋的是，现阶段临床试验中可以将CGM数据作为结果测量指标之一。到目前为止，临床试验中不同低血糖分类的风险评估被一些客观事实所限制，如很多无症状的低血糖事件未被病人察觉，因此病人没有反馈给研究人员。在此前研究中，我们依赖频繁的、定时的血糖测定来记录无症状的低血糖事件，考虑到该种方法的不全面性以及各随机区组间的差异性，因而会导致我们在评估实际发病率时出现偏差。

那么如何使用六次、七次或八次血糖自我测定曲线来评价餐前、餐后、夜间血糖和低血糖事件发生率之间的关系呢？考虑到人们不能完全控制自己在每天相同的时间点进餐，所以这些固定时间点的数据不能完全反映病人实际的日常血糖曲线。

而持续血糖监测解决了这个问题，它在显示出患者日内血糖变化曲线的同时也体现了日间的不同。因此有效利用CGM提供的大量数据，能够更好地解答这些问题，同时方便了医生对新治疗方案的管理评估，为血糖管理方针提出建设性意见。

CGM在临床应用中有多种可能性。其中一个即是在“闭环”系统中，应用CGM直接将患者目前血糖趋势和胰岛素输注系统连接起来。关于CGM这类应用，Breton等人[10]在Diabetes Care杂志上报道了他们在小群体1型糖尿病年轻患者剧烈运动时试验性应用了“闭环”系统，其结果是成功的，这让我们看到了“闭环”的应用前景。

然而，时至今日，尽管我们逐步改善了血糖感受器的精准性和耐久性，有了性能更好的胰岛素泵和更精化的胰岛素剂量算法，闭环系统仍然是试验性质的，不能作为糖尿病常规治疗的一部分。此外，实时CGM也可应用于通过早期警告来减少或避免严重低血糖的发生。在此之前已有可靠证据说明高风险严重低血糖症的患者应用CGM是可以获益的[11]，也正因如此，实时CGM设备有被大力推广的趋势。

然而我们知道，高风险严重低血糖症的患者的比例不大，并且主要集中于1型糖尿病。关于这个问题，Zhong等人[12]报道了有关英国住院病人低血糖症发生率和趋势的回顾性研究。他们发现，在1998年至2013年间，23000名1型糖尿病患者共发生1591次低血糖事件，240000名2型糖尿病共发生3738次低血糖事件，2型糖尿病患者低血糖事件发生率远低于1型糖尿病患者，且大部分患者在超过15年的观察期中从未发生类似低血糖事件。

同样关于低血糖发生率这个问题，Lee等人[13]报道了一项15年期前瞻性随访，观察了1206名患者（大部分为2型糖尿病）需要治疗低血糖症的频率。文章一共统计了185次此类事件，再次证明了多数患者低血糖症发生率很低。

尽管如此，我们也要知道很多患者仍在使用CGM中获益，例如在安全改善血糖为目标的前提下了方便了医生来调整胰岛素剂量。有研究总结了严重低血糖事件的危险因素，包括高龄、高血糖变异性、合并肾脏或认知功能损害等。我们相信CGM的使用能够实时保护这些高危患者低血糖的发生，对于低风险的患者使用CGM也可以改善血糖控制。

到目前为止，我们还不能具体地将CGM潜在的优点转化为其临床应用。一些研究者认为，制定个体化的HbA1C目标值和评估低血糖耐受程度，不能直接反应映患者低血糖严重程度并且有效地预防低血糖事件发生。

Philip E. Cryer在Diabetes Care上发表了关于这个问题的想法，强调了以上观点，其主张的严重低血糖事件的定义与之前提到的共识中的建议稍有不同。由于低血糖高风险患者可能存在无意识低血糖，Cryer建议所有血糖测量结果<50mg/dL(2.8mmol/L)应被视为严重低血糖，与是否出现症状或需要抢救无关，这时也提示医生需要调整治疗方案。这个观点对于一部分病人是有益有效的，但仅有一次测量在此范围的病人并不全都倾向于高水平的低血糖风险率。

因此，我们需要进一步使用CGM来明确，在不同临床环境下一次或多次血糖值低于50mg/dL（或54mg/dL，即3.0mmol/L）患者的低血糖风险率。

应用CGM来调节胰岛素剂量同样需要个体化。胰岛素强化治疗最简单的部分是调节基础胰岛素剂量，其可以通过回顾夜间和空腹血糖进行相应调整和优化。此类临床经验使得一些人认为强化治疗中不需要CGM的帮助。然而我们需要考虑到餐时胰岛素的管理是更为复杂的。

餐前大剂量一定是在饮食之前决定的，并且食物很多特性都与其剂量的制定相关。例如碳水化合物的总摄入量和食物制作方法带来的额外能量；食物中包植物纤维、蛋白质和脂肪量；餐时吃东西的顺序；餐前或餐后是否有运动；甚至是进餐时间等等。处理餐前或餐时高血糖时，应予以多少单位胰岛素也是没有固定的算法。

我们知道降低高血糖相比预防血糖升高需要应用更多的胰岛素，并且低血糖发生后12小时内，由于激素反应会使组织胰岛素敏感性降低等等，诸多因素决定了胰岛素剂量的标准化算法有时是不可靠的，因而我们需要思考和证实提供大量数据的CGM是否能够帮助我们做出更完善的方案。

综上所述，当我们应用CGM数据进行个体化治疗和调整治疗策略时，应妥善结合操作指导的建议以及获得内科医生和有过胰岛素强化治疗经历的病人的支持，因为CGM的最佳使用需要越来越多的意见和支持。如何低成本地使用CGM需要我们明确定义哪些病人获益最多。一定要注重病人应用CGM的具体体验，通过加强患者教育以及提升满意度的方法来回馈人们一直以来投入的时间和资源。

以CGM为基础的研究结果可以为一系列问题提供指导意见，例如：哪类病人应该使用CGM、如何为病人提供最好的建议和支持、如何个体化制定血糖目标值等。

至此，我们关注的下一个问题是哪些组织或个人可以提供这些指导意见。发表在Diabetes Care杂志上有关这个问题的声明开了一个好头，它们在定义上达成高度一致性，并提出了接下来的研究问题。但是这并不是CGM研究过程的终点。

来源于专业性组织（例如ADA或其他）和政府性组织（包括美国食品药物管理局）的独立数据分析也将起到非常重要的作用。此外，医务人员、医疗机构和消费群体也都应该参与其中。

应用CGM获得的所有研究数据都应是客观真实的，以此来制定指导意见和规划未来治疗目标。随着临床需要的增加旧的研究方法逐步得到改善，新型科研思维和治疗工具得到更新，并在不同临床环境下应用这些工具，最终制定出可靠的临床指导意见。

我们现阶段需要解决的遗留问题是，如何应用CGM具备的HbA1C和末梢指血所不能提供的临床有效信息。CGM的应用和普及需要广大研究者们提供可靠的临床研究数据，证实其在临床应用的重要性和独一无二的作用，明确个体化应用的必要性，从而为糖尿病管理开启新的篇章。

参考文献

1. Diabetes Care 2017;40: 1614–1621 

2. Diabetes Care 2017;40:1622–1630 

3. Diabetes Care 2017;40:1644–1650 

4. Ann Intern Med 2017;167:95–102

5. Diabetes Care 2011;34:1315–1317

6. Diabetes Care 2017;40: 655–662

7. Diabetes Care 2017;40:655–662

8. N Engl J Med 2010;363:1410–1418 

9. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:893–902

10. Diabetes Care 2017;40:1644–1650

11. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:893–902

12. Diabetes Care 2017;40:1651–1660 

13. Diabetes Care 2017;40:1661–1667 

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