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肥胖通常伴有一系列代谢紊乱，包括糖尿病前期、血脂异常、代谢综合征和代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）。这些疾病都是2型糖尿病和心血管疾病（CVD）的危险因素。

肥胖人群的胰岛素敏感性差异很大，代谢疾病的发生情况也因此各不相同。有些肥胖者能够抵御体脂过多带来的不良代谢影响，可认为属于代谢“健康”型肥胖。

2026年10月27日，《Nature Medicine》发表了一篇综述，总结了代谢“健康型”肥胖（MHO）的特征，探讨了MHO人群和代谢“不健康”型肥胖（MUO）人群在多器官系统生理和生活方式因素上的差异、减重对肥胖相关代谢功能障碍和疾病的影响，并总结了这种代谢异质性对临床和科研的意义。

代谢健康型肥胖（MHO）的特征

目前MHO尚无统一定义，但已有许多判定标准被提出来（表1）。最常用的定义以代谢综合征的组分为基础。大多数研究中，如果标准中包括BMI或腰围，MHO定义为代谢综合征组分少于3项；如果不包括BMI和腰围，则定义为少于2项。另一些研究在代谢综合征标准的基础上加入了胰岛素敏感性指标，或者只用胰岛素敏感性来定义MHO。

表1. 用于判定代谢健康型肥胖的主要标准ᵃ

“X”表示该标准被用于判定代谢健康型肥胖；短横线（-）表示该标准未纳入代谢健康型肥胖的判定标准。ᵃ代谢健康型肥胖目前没有公认的定义，不同研究使用过30多种不同的标准。本表列出了判定代谢健康型肥胖的常用标准、用于识别全因死亡和CVD相关死亡风险较低的肥胖者的标准，以及纳入可靠胰岛素敏感性测量方法的更严格标准。ᵇ全身胰岛素敏感性定义为每千克去脂体重（FFM）的葡萄糖输注速率除以血浆胰岛素浓度，采用胰岛素输注速率为50 mU/m²/min的高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验评估。该切点值来自胰岛素敏感性与代谢健康且体重正常者相匹配的代谢健康型肥胖人群。AHA/NHLBI：经美国心脏协会/美国国家心肺血液研究所修订的NCEP ATP III代谢综合征标准；IDF：国际糖尿病联盟；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；NCEP ATP III：美国国家胆固醇教育计划成人高胆固醇血症检测、评估和治疗专家组第三次报告（成人治疗组III）。

大多数MHO判定标准都有一个局限：它们允许患有高血压、血脂异常和糖尿病前期等心血管代谢疾病的人被归入MHO组。结果，许多研究中的MHO组虽然比MUO组代谢更健康，但其中不少人并非真正的代谢健康。

本文提出了一套定义MHO的严格标准（框1），内容包括：无CVD，空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血浆甘油三酯（TG）、血浆TG与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值和肝内甘油三酯（IHTG）含量的循证阈值。

胰岛素敏感性虽然是代谢健康的关键决定因素，但目前既没有标准的评估方法，也没有可靠的阈值来界定“正常”的胰岛素敏感性；血浆TG/HDL-C比值也不能精确反映胰岛素敏感性。

一系列在成年（≥18岁）肥胖人群（BMI ≥30 kg/m²）中开展的研究数据显示：如果将MHO定义为代谢综合征组分不超过2项，约50%的肥胖者属于MHO；随着标准逐步收紧（无任何代谢综合征组分，且HOMA-IR值低），占比逐渐降至约10%。

MHO向MUO转变的比例受多种因素影响，包括：基线年龄、BMI和腰围；生活方式因素（如吸烟、体力活动和饮酒）；心血管代谢疾病危险因素（空腹血糖、血压和血脂）与正常范围上限的接近程度；以及判定MHO时所用的代谢综合征组分数量。观察期内的体重增加和胰岛素敏感性指标恶化，以及随访时间的长短，也会影响MHO向MUO的转变。

生活方式的作用有多大？

与代谢健康型肥胖（MHO）人群相比，代谢不健康型肥胖（MUO）人群24小时葡萄糖、胰岛素、非酯化脂肪酸（NEFA）和甘油三酯浓度更高。血浆底物和激素的改变，既是胰岛素抵抗的结果，也是其原因，由此形成恶性循环，使胰岛素作用持续恶化。

饮食构成、体力活动和睡眠等生活方式因素可对代谢健康产生重大影响。然而，这些因素在决定MHO和MUO方面是否重要，目前尚不清楚。原因有以下几点：MHO的定义不统一；流行病学研究对食物摄入和复杂膳食模式、体力活动以及睡眠的评估是否可靠存在疑问；用一次（甚至几次）测量结果去推断多年的行为模式，其有效性也值得怀疑。

虽然许多研究报告MHO与MUO人群的膳食宏量营养素构成没有差异，但也有几项研究发现，MHO人群的饮食比MUO人群“更健康”（富含全谷物、新鲜水果、豆类、植物蛋白和低脂乳制品），而且更严格地遵循地中海式饮食可降低MHO向MUO转变的可能性。

一些（并非全部）采用加速度计或活动问卷评估体力活动的研究发现，MHO人群进行轻度和/或中高强度身体活动的时间更长，久坐时间更短，而且活动量越大，代谢健康的可能性越高。长期睡眠不足与2型糖尿病风险增加有关，短期睡眠限制会降低胰岛素敏感性。然而，MHO与MUO人群的睡眠时长和质量并无差异，提示睡眠健康不是肥胖人群代谢健康的主要决定因素。事实上，对于习惯性短睡眠、超重/肥胖且存在胰岛素抵抗的人，每晚多睡约1小时、持续约6周，并不能改善胰岛素敏感性。

减重健康获益的差异

减重是肥胖治疗的基石，因为能显著改善胰岛素敏感性和代谢健康，并降低日后发生肥胖相关疾病的风险。然而，同样幅度的减重对胰岛素作用的改善效果，不同人群的差异很大，这与基线胰岛素敏感性不同有关。

例如，MHO人群大幅减重（15%–25%）后，胰岛素敏感性并未改善，提示如果胰岛素作用本来就正常，减重也不会使其进一步改善。相反，MUO人群的减重幅度从5%逐步增加到11%、再到16%时，胰岛素敏感性呈剂量依赖性逐步提高。

MUO人群减重产生治疗性代谢效应的确切机制尚不清楚。对肥胖合并2型糖尿病的患者，通过抽脂术去除大量腹部皮下脂肪组织（约占全身脂肪量的20%），并不能改善全身胰岛素敏感性或其他心血管代谢危险因素（血压、血脂），这说明，必须造成能量负平衡，才能获得减重带来的代谢益处。通过能量负平衡减少脂肪量，可降低多个器官的细胞内脂质含量。大幅减重后早期（前6个月）胰岛素敏感性的改善，并不伴有脂肪组织免疫细胞含量或炎症相关基因表达的下降，提示MUO人群减重的代谢益处并非通过减轻脂肪组织炎症来实现。

未来研究重点

目前，对肥胖的代谢异质性以及减重效应的代谢异质性认识仍有不足，一些问题仍有待研究解答：

第一，除本综述讨论的机制外，还有哪些细胞机制使MHO人群能够抵御体脂过多带来的不良代谢影响？这类研究应采用整合的临床前和临床研究方案，将受胰岛素调节的葡萄糖和脂质代谢的精细评估，与代谢组学、蛋白质组学、通量组学和遗传学方法结合起来，以找出调控代谢功能和健康的细胞、多器官系统和全身因素。这些转化研究将有助于发现可作为干预靶点的代谢通路，从而切断肥胖与胰岛素抵抗/代谢功能障碍之间的联系。

第二，严格定义的MHO人群，其长期心血管代谢疾病结局如何？这类研究需要对按前述标准判定为MHO的人群进行长期随访，并与体重正常和MUO人群进行比较。

第三，什么样的具体饮食方案（即宏量营养素构成和能量摄入）和运动方案（即运动的时长、频率，以及力量、耐力和柔韧性训练各自所占的比重）能使减重的治疗性代谢效应达到最佳，尤其是对于接受GLP-1受体激动剂治疗的患者？要回答这个问题，需要开展随机临床试验，将减重药物治疗与不同的饮食和运动干预相结合，并评估代谢、身体功能和生活质量结局。这些研究还应探讨GLP-1受体激动剂能否提高患者对特定饮食建议（如极低碳水化合物饮食、极低脂饮食和地中海饮食）的依从性。

第四，基线代谢状态和减重幅度是否会影响减重引起的身体成分和身体功能变化？这些研究应针对高风险人群（如肌少性肥胖患者）。

第五，MHO与MUO人群的肠道菌群构成是否存在差异？微生物群落的差异是否导致了代谢功能的差异？收集体重正常、MHO和MUO人群的粪便样本，有助于识别与代谢功能和肥胖程度差异相关的菌群差异。这些粪便样本还可移植到悉生小鼠体内，以确定人体表型是否会传递给动物。如果会，就可以通过详细鉴定微生物群落，找出有益或有害的菌群，然后开发以菌群为靶点的食品，促进有益菌群增殖或减少有害菌群。

第六，哪些遗传和表观遗传因素促成了严格定义的MHO？

总之，肥胖的代谢异质性，尤其是MHO与MUO这两个极端表型之间的差异，为未来研究提供了丰富的平台，有助于阐明体脂过多产生不良代谢影响的机制。这类研究将找到潜在的代谢通路，通过干预这些通路，有望改善多器官胰岛素敏感性，最终改善所有肥胖者的代谢健康。 

参考文献：Nat Med (2026). https://doi.org/10.1038/s41591-026-04718-7

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