JAMA子刊：慢性肾脏病患者一定要低蛋白饮食吗？

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2026年10月22日，《JAMA Network Open》发表了一篇前瞻性队列研究，在慢性肾脏病（CKD）患者中考察了每日蛋白质摄入量与肾衰竭、全因死亡的关联。研究发现：低蛋白饮食未显示出显著的肾脏保护作用，反而与需肾脏替代治疗的肾衰竭（KFRT）和全因死亡风险增加相关。这些发现提示，严格的蛋白限制应与营养监测相平衡，以预防蛋白质-能量消耗（PEW），尤其是在肌肉量较低的人群中。

原文链接：https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2026.34568

研究背景

饮食蛋白限制一直是CKD患者保守治疗的基石。但严格蛋白限制的实际临床获益仍存在争议，尤其是在当代CKD诊疗背景下。在进展为需肾脏替代治疗的肾衰竭（KFRT）、全因死亡的风险上，观察性研究和Meta分析并没有显示出一致的获益。

该干预的一个担忧是：过度饮食限制可能加重蛋白质-能量消耗（PEW）。PEW在CKD患者中高度常见，会导致肌肉丢失和营养失衡，是不良临床结局的强独立预测因素。因此，迫切需要重新评估：蛋白限制的肾脏保护作用是否会被营养不良及其相关并发症的风险所抵消。

本研究在韩国的前瞻性多中心队列中，探讨了非透析CKD患者中每日蛋白质摄入量与长期临床结局的关联。

研究方法

韩国慢性肾脏病患者预后队列研究（KNOW-CKD）是一项前瞻性队列研究，于2011年至2016年间在9家三级医院纳入1期至透析前5期的CKD患者。研究观察期至2024年1月31日结束。

每日蛋白质摄入量

使用24小时尿尿素氮估算，公式如下：估算每日蛋白质摄入量（g/d）=6.25×[24小时尿尿素氮（g/d）+0.031（g/kg/d）×理想体重（kg）]。

每日蛋白质摄入量以标准化估算每日蛋白质摄入量除以理想体重（g/kg/d）表示，理想体重按BMI 22.5作为最优值计算。

参与者按每日蛋白质摄入量分为<0.6 g/kg/d、0.6-<0.8 g/kg/d、0.8-<1.0 g/kg/d、1.0-<1.2 g/kg/d、≥1.2 g/kg/d组。另外，研究将<0.6和≥1.2 g/kg/d定义为“低”和“高”。

研究结局

主要结局是KFRT的发生，定义为开始长期维持性透析（血液透析或腹膜透析）或接受肾移植。

次要结局包括全因死亡和主要不良心血管事件（MACE）。MACE包含心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、不稳定型心绞痛住院。

统计分析方法

KFRT、MACE和全因死亡的发生率按每1000人年随访内的事件数计算。随访时间定义为自入组日期至首次发生事件或末次临床随访日期。构建Kaplan-Meier生存曲线以估计各每日蛋白质摄入量组的累积发生率，并采用log-rank检验比较组间差异。

考虑到死亡的竞争风险，采用Fine-Gray亚分布风险模型。该模型将全因死亡视为竞争事件，估计主要终点的累积发生率。Fine-Gray模型可以直接估计亚分布风险比（sHR），量化存在竞争风险时协变量与累积发生函数的关联。协变量依次加入各模型，以评估结果的稳健性并控制潜在混杂。模型1为未校正的粗模型；模型2校正人口统计学因素；模型3进一步校正临床特征和合并症，如Charlson合并症指数、CKD主要病因、吸烟状态、用药、BMI和收缩压（SBP）。模型4为完全校正模型，纳入实验室参数，包括血红蛋白、血清白蛋白、估算肾小球滤过率（eGFR）和随机尿白蛋白/肌酐比值（ACR）等。所有分析均以高每日蛋白质摄入量组为参照。

为探索每日蛋白质摄入量作为连续变量与KFRT风险之间的潜在非线性关联，研究进行了惩罚样条分析。在Fine-Gray亚分布风险模型中拟合自由度为4的自然三次样条，以可视化剂量-反应关联。以每日蛋白质摄入量中位数0.945 g/kg/d为参照。样条模型校正了上述模型4中纳入的全部协变量。

研究结果

最终共纳入1861名参与者，中位随访9.3年。平均53.7岁；39.4%为女性。

每日蛋白质摄入量与不良结局的关联

随访期间，726名参与者进展为KFRT。

每日蛋白质摄入量最低组的KFRT发生率最高（46.2%），摄入量最高组的发生率最低（25.5%）。两组的全因死亡发生率分别为17.4%、9.0%。相比之下，MACE发生率在各组间无显著差异，两组分别为8.3%、5.5%。

Kaplan-Meier曲线显示，每日蛋白质摄入量低与KFRT和全因死亡风险升高相关（log-rank P<0.001），但与MACE风险无关。

图. 需肾脏替代治疗的肾衰竭（KFRT）累积发生率的生存曲线

在完全校正模型（模型4）中，与每日蛋白质摄入量最高组相比，每日蛋白质摄入量最低组的KFRT风险显著升高（sHR，1.42；95% CI，1.09-1.85；P=0.01）。

惩罚样条曲线显示存在非线性关联：当每日蛋白质摄入量降至参照中位数以下时，KFRT风险急剧上升。

图. 每日蛋白质摄入量（连续变量）与需肾脏替代治疗的肾衰竭（KFRT）风险的剂量-反应关联

在次要结局方面，每日蛋白质摄入量最低组的全因死亡风险显著更高（sHR，2.17；95% CI，1.17-4.03；P=0.01），而MACE风险在各组间无显著差异。

讨论

这项针对非透析CKD患者的前瞻性队列研究发现，每日蛋白质摄入量低（<0.6 g/kg/d）与KFRT和全因死亡风险升高独立相关。这一关联呈现非线性模式：当每日蛋白质摄入量降至参照中位数以下时，随着蛋白质摄入量的下降，KFRT风险急剧上升。

该研究结果挑战了长期以来“严格蛋白限制对所有CKD分期普遍有益”这一固有观念，尤其是在需要权衡营养不良和死亡风险时。

KDIGO 2024指南推荐G3-G5期CKD成人的每日蛋白质摄入量为0.8 g/kg，与一般人群的推荐膳食摄入量一致。本研究的发现为这种蛋白摄入正常化提供了坚实的纵向证据支持，提示坚持传统的更低阈值0.6 g/kg/d的风险，可能超过减轻肾脏负荷的边际获益，尤其是在肌肉量和营养完整性的保持至关重要的亚洲人群中。