近日，BMJ发布了系列文章，聚焦中国在四个主要领域的医学研究：临床指南制定；真实世界证据；大数据和医学研究；以及针对健康政策制定的研究。

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BMJ当期的社论（Editorial）——《China’s medical research revolution》一文中，简要介绍了这四篇文章的内容，该社论的作者之一为北京大学临床研究所和北京大学公共卫生学院的武阳丰教授。

解决中国面临的健康挑战，依赖于高质量的医学研究。中国庞大的地域和人口给研究带来了复杂性，但同时也为疾病管理研究和卫生系统设计提供了前所未有的机遇。庞大的人群使得即使是罕见病也能在短时间内得以研究，再加上经济增长和科学领域的投资，中国的医学研究迎来了革命。

中国已在11个疾病领域建设了32个国家临床医学研究中心，到2021年将会增至100个中心。2014-2016年，根据干预性临床试验数量和阶段以及顶级临床研究期刊上发文的数量，中国的临床研究能力在全球名列第九。为了进一步了解中国在医学研究取得的进展，BMJ发布了一个专题合集，共包括4篇不同主题的文章。

中国的临床指南制定

陈耀龙教授（兰州大学循证医学中心）等在《Clinical practice guidelines in China》一文中分析了中国临床指南的现状和挑战，并针对指南制定和实施提出了建议。

中国临床指南制定的现状

1993年到2010年，256名中国制定者们制定了269份指南，发表在115个中国医学期刊上，指南数量在逐年增加（图1）。大多数指南是由中华医学会及其分会组织制定，三分之一集中在中医药。

中国医学领域发表了更多数量的专家共识声明：2015年的一项研究发现针对心血管疾病，可以看到186篇专家共识，但只有14篇指南。这些专家共识通常未采取正式方法来制定，没有系统地使用证据，很少处理利益冲突的问题。而在基层医疗这块，很少有适用于全科医生（尤其是中国农村地区）参考的临床指南。

图1. 1993-2016年，在中国医学期刊上发表的临床指南数量，一共664篇。1993-2010年的数据来源于：Chin Med J (Engl). 2012;125:3660-4。2011-2016年数据未发表，由通讯作者提供。

根据“临床指南研究与评估系统(AGREE)”的评估，中国指南质量普遍低于西方国家制定的指南。中国指南制定者很少使用系统评价来支持相应的推荐意见。中国指南的平均参考文献数量为36，而国际指南这一数量为400。172篇中国指南中仅引用了71篇Cochrane综述，而NICE发布的106篇指南中，引用了731篇Cochrane综述。

制定指南时的利益冲突已经成为中国的一个主要问题。与西方制定者相比，中国指南制定者从政府和非营利组织得到的财政支持要少得多，因此，他们不可避免要从企业寻求支持，而这可能导致偏倚，降低可信度。遗憾的是，88%的中国临床指南没有提供利益冲突相关的信息。

目前没有关于中国临床指南实施和遵从情况的系统性数据发表，两项调查显示，临床医生对中医药指南的遵从率为50%，痛风治疗指南的遵从率为20-40%。

对中国指南制定的建议

• 建议1：检查现有指南

中国指南制定者在制定新指南前，应该全面审查现有的国家和国际指南。一旦发现了相关指南，制定者应该评估指南质量，分析其推荐意见，评估支持每条推荐的证据。国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)，列出了6300多篇指南（http://www.g-i-n.net/library）；美国临床指南文库(National Guideline Clearinghouse, NGC)包含了1600多篇指南(https://www.guideline.gov/browse/clinical-specialty)。

• 建议2：确定在本国的适用性

对现有指南进行系统评估后，制定者应该考虑是否采纳或改编这些指南，还是重新制定指南。如果决定重新制定指南，就应该遵循完善的流程和方法。过去十年来，指南评估、制定和实施的手册和方法学文章已被翻译成中文。中华医学会也发布了如何制定和更新循证指南的官方指导文件。

• 建议3：聚焦指南方法学和实施

中国指南制定者和方法学专家应该合作进行指南制定，以及进行指南方法学和实施的研究。

• 建议4：建立国家指南系统
• 建议5：国际合作

中国指南的成功制定和实施取决于很多因素，包括要有来自中国的高质量原始研究；良好的方法学；高效的流程；充足的资源；质量保证；广泛传播；医疗系统和医疗人员的采用；适当的监测和反馈以改善质量。针对上述方面中国正在进行努力，而且取得了重大进展。

真实世界证据

孙鑫教授（四川大学华西医院中国循证医学中心）等在《Real world evidence: experience and lessons from China》一文中，探讨了中国医疗领域真实世界证据的情况，并提出了提高其质量和实用性的策略。

在中国，真实世界证据的概念源于人们意识到传统临床试验的局限性，医疗实践和政策决策需要更多证据。2010年，“真实世界证据(real world evidence)”这一术语被明确使用，此后，中国研究界开始接受这个概念，并采取了与国际研究界相同的定义。

实际上，中国产生真实世界证据远比这个概念的正式推出要早。中国首个登记处为上海肿瘤登记处，收集了1973年-1977年15岁以下儿童的数据。此后，更多疾病登记处陆续建立。对PubMed检索发现，自1983年以来，已有338篇注册登记研究的文章发表，癌症和心脑血管疾病最常见，占75%。在“真实世界证据”这一概念出现后，更多注册登记研究发表（图2）。

图2. 中国基于注册登记和回顾性数据库发表的同行评审文章数量

首次使用回顾性数据库来产生真实世界证据是在1993年，一项病例对照研究使用了2691名患者的病历数据，以探索胆囊切除术与结直肠癌风险的相关性。近期，电子病历数据的使用受到了广泛关注，主要因为信息技术的发展，以及2005年以来，大医院都开始采用电子病历系统。使用电子病历数据的最早研究报道于2006年，调查了克罗恩病的表型和临床模式。从发表文章来看，癌症和心脑血管疾病同样是使用回顾性数据库进行研究的最常见领域。

目前已经进行的实用性临床试验（pragmatic clinical trials）还较少。对PubMed和中国生物医学文献数据库检索发现，只有16个试验明确标注为实用性研究（pragmatic），都是在过去10年发表，9个试验是针对中医药治疗。大多数试验样本量不大，只有3个试验的参与者数量≥700。最长时间随访的试验调查了综合干预措施用于心血管疾病3年的可行性和有效性。这些试验主要由政府资助。

真实世界证据的产生仍然存在一些挑战。在使用回顾性数据时存在一些问题。最重要的就是数据的获取和共享问题。关于数据保密以及研究者能多大程度使用数据（即数据所有权）是关注的焦点。针对数据访问、同意和隐私，目前还缺乏明确的政策。另一个问题是数据的准确性、完整性和一致性，已经不可能再建立数据收集的系统性指导或质控。伦理问题是另一个挑战，很多情况下，回顾性数据库研究的伦理审批漫长而又困难，伦理委员会通常会质疑这些研究是否有用。

在中国，实用性临床试验和注册登记研究相对少见，主要是因为缺乏资金，尤其是来自公共机构的资金来支持进行前瞻性研究。在进行此类研究时，在真实世界下维持适当的随访是一个重要问题，主要是因为患者可以自由选择医疗机构和医生，而医疗机构间的数据并未连接。

尽管中国真实世界证据的产生还处于初期阶段，但是中国已经开始采取一系列重要的举措。其中一个项目是中国医院药物警戒系统，由国家药品不良反应监测中心在2015年启动。这个全国性项目旨在确定药物与不良事件的相关性，尤其是住院期间发生的不良事件。该系统补充了目前的被动性药物安全监测系统。

未来我们对真实世界证据的需求将会持续增加。一个特别的发展是利用中国人群的真实世界证据来制定循证指南。心血管疾病这方面的工作正在进行中：China PEACE前瞻性研究将有助于制定PCI的中国指南。

篇幅有限，关于卫生政策制定和大数据的两篇文章就不详做介绍了，感兴趣的伙伴，快去查看全文吧：

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