2017年5月22日，德国埃森大学神经病学家Christoph Diener在Medscape网站上回顾了近期关于卒中的4篇好文章，我们一起来看看包括哪些进展。一、Find-AF研究对隐源性卒中患者进行长期心电图监测的研究发现，此人群的无症状性阵发性房颤的发病率每年约为10%[1]。发表在《Lancet Neurology》上的Find-AF研究[2]，则想了解有多少人在急性缺血性卒中后会发生房颤。研究招募了400名患者，他们均在一周内发生过急性缺血性卒中；患者至少60岁，既往无房颤，也无严重颈动脉狭窄。

患者被随机分配至标准24小时心电图监测（对照组）或者10天Holter监测，入组后基线水平、3个月和6个月分别进行监测。主要终点是新发房颤。

6个月后结果显示，10天Holter组中有14%的患者发生了房颤，而对照组为5%。上述结果表明，不仅仅是隐源性卒中患者，其他卒中患者发生房颤的风险也相对较高。二、SOCRATES亚组分析SOCRATES[3]是一项大型的临床试验，纳入13000多名高危短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中患者。患者被随机分配至替格瑞洛或阿司匹林组。整体来看，该研究得出了阴性结果，但P值接近0.05，倾向于替格瑞洛组。

新的亚组分析[4]调查了其中23%有同侧颈动脉粥样硬化性病变的患者，终点仍然是90天后卒中、心肌梗死或死亡。分析发现，替格瑞洛相比阿司匹林有明显的优势，事件发生率：替格瑞洛 6% vs 阿司匹林 9.6%；两组的出血并发症无差异。

该研究表明，二级预防的试验要仔细挑选合适的患者。目前，替格瑞洛尚未被批准用于高危TIA或小卒中患者的二级预防。三、Get With the Guidelines接下来介绍一篇结果让人比较沮丧的文章，发表在JAMA上[5]。Get With the Guidelines（遵循指南）是美国一个非常庞大的注册项目，旨在改善卒中、房颤、心衰和复苏患者的结局。该研究调查了94000多名在急性缺血性卒中后入院的房颤患者，以了解这些患者卒中时（入院前7天内）接受的抗凝治疗方案。总体来讲，7.6%的患者服用华法林，8.8%的患者服用新型口服抗凝剂（NOAC）。还有84%的患者没有接受抗凝治疗。

在未接受抗凝治疗或者未良好抗凝的患者中，14%患者接受的华法林未达到治疗水平，INR低于2；40%的患者只接受了阿司匹林治疗；30%未接受任何治疗。

上述结果明确表明，我们针对房颤患者的抗凝治疗应做得更好。这里还有一个非常重要的结果：卒中前接受充分抗凝治疗的患者，中度或重度卒中的发生率要低很多，死亡率也较低。四、急性卒中后逆转抗凝最后一项研究探讨针对使用达比加群抗凝的患者，在急性缺血性卒中或脑出血后使用一种抗凝逆转药物Idarucizumab的效果[6]。19个患者为急性缺血性卒中，均接受了Idarucizumab，之后再行全身溶栓。患者表现良好，均没有发生出血并发症。这一结果表明，对于接受达比加群抗凝治疗的患者，可以通过逆转剂逆转达比加群抗凝作用，并使用组织纤溶酶原激活剂进行溶栓。

更重要的一组为12名使用达比加群发生颅内出血的患者。接受逆转剂后，有两名患者血肿扩大，有一名患者死亡。回过头来看看华法林和NOACs的研究结果，颅内出血患者的死亡率约为45%，一半患者的病变会加重。

上述的患者数量比较小，但是仍表明对于使用达比加群发生急性缺血性卒中或颅内出血的患者，Idarucizumab会对我们的治疗决策有一定的影响。

参考文献 1. Stroke. 2014;45:520-6. 2. Lancet Neurol. 2017;16:282-90. 3. N Engl J Med. 2016;375:35-43. 4. Lancet Neurol. 2017;16:301-10. 5. JAMA. 2017;317:1057-67. 6. Int J Stroke. 2017 Jun;12(4):383-91. 

文章整理自：Four Studies on Stroke Treatment and Prevention. Medscape. May 22, 2017.