2025年5月21日，《Diabetes Care》期刊（IF=14.8）发表了一项分析NHANES数据库的文章[1]，结果显示：相较于仅有其中一种疾病或两个疾病皆无，同时有高血压和2型糖尿病与全因死亡和心血管死亡风险显著增加相关。值得注意的是，这种超额死亡风险在糖尿病前期合并血压升高的阶段即已显现。

原文链接：https://diabetesjournals.org/care/article/doi/10.2337/dca24-0118/160529/Associations-of-Concurrent-Hypertension-and-Type-2

研究背景

多种共存的心脏代谢风险因素在病理生理学上的相互关联性，促使AHA提出了"心血管-肾脏-代谢综合征"的概念，学术界也日益重视这些因素的叠加对发病率与死亡率的影响。

已有研究表明单独患高血压或2型糖尿病与死亡结局的关联，但在具有全国代表性的美国成年人样本中，采用现行高血压和2型糖尿病诊断标准，尚未对这两种疾病共存状态与全因及心血管死亡率的关联进行量化评估。

针对该研究空白，本研究旨在探讨这一关联，并阐明该关联在性别、种族/民族间的差异。本研究的次要目标是评估并量化糖尿病前期与血压升高共存状态与死亡率的关联。了解多种心脏代谢疾病共存对死亡风险的影响，对于制定个体和群体层面的干预措施至关重要。

研究人群

研究对象选自1999-2018年美国国家健康与营养调查（NHANES）的成年参与者。由于死亡率数据（主要结局指标）仅更新至2019年，故采用该时段数据。

NHANES采用复杂多阶段概率抽样设计，通过访谈与体检相结合的方式采集数据。相关数据及分析指南可从美国CDC下属国家卫生统计中心获取[2]。

本研究排除了以下人群：

• 年龄小于20岁（n=46,235）
• 血压、糖化血红蛋白（HbA1c）或空腹血糖数据缺失（n=6,269）
• 死亡状态不明（n=85）

最终纳入分析的样本量为48,727。

高血压与2型糖尿病的判定标准

主要观察指标为高血压和2型糖尿病状态。访视期间采集血样，用于检测糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖水平。

2型糖尿病：HbA1c≥6.5%或空腹血糖≥126 mg/dL；或自述使用胰岛素或降糖药物。优先采用HbA1c结果进行判定，若该数据缺失则采用空腹血糖值。

• 糖尿病前期：HbA1c 5.7%-6.4%或空腹血糖100-125 mg/dL
• 高血压：收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg；或自述服用降压药物
• 血压升高：收缩压120-129 mmHg且舒张压<80 mmHg

协变量

通过访谈问卷收集社会人口学与临床特征数据，本研究关注的协变量包括：

• 人口学特征：年龄、性别、种族/民族、教育程度、医保状况、婚姻状态、家庭收入
• 生活方式因素：饮酒（基于近1年的日均饮酒量评估）、吸烟状况（每日或偶尔吸烟均归为吸烟）
• 健康状况指标：癌症病史、抑郁症状（采用量表工具评估）
• 体检指标：测量身高和体重以计算BMI，BMI≥30 kg/m²定义为肥胖

统计方法 

参与者被分为四个类别：

1）无2型糖尿病且无高血压

2）无2型糖尿病但有高血压

3）有2型糖尿病但无高血压

4）同时有2型糖尿病和高血压

研究绘制Kaplan-Meier曲线，并使用Cox比例风险回归模型来估计高血压和2型糖尿病状态与全因死亡率和心血管死亡率的HR及95%CI。

研究报告了3个模型的结果：1）未调整模型（模型A）；2）调整社会人口学特征的多因素模型（模型B）；3）在模型B基础上进一步调整饮酒量、吸烟状况、癌症病史和抑郁症状（模型C）。

• 第一组分析：以无2型糖尿病且无高血压作为参照组，分析同时患有高血压和糖尿病、仅患糖尿病、仅患高血压参与者的死亡风险。
• 第二组分析：以单独糖尿病或单独高血压为参照组，分析同时患有高血压和糖尿病参与者的死亡风险，以评估同时患有这两种疾病相对于单独患病的额外死亡风险。

主要结果

研究人群的基线特征

最终纳入48,727名参与者进行分析，参与者的平均年龄为47岁，52%为女性。

总体而言，50.5%的人群即无2型糖尿病也无高血压，38.4%仅有高血压，2.4%仅有2型糖尿病，8.7%同时患有两种疾病。在无糖尿病和高血压的参与者中，58.8%血糖和血压均正常，18.5%仅有糖尿病前期，14.4%仅血压升高，8.3%同时存在糖尿病前期和血压升高。

图. 研究人群

1999年-2018年间，高血压合并2型糖尿病的粗患病率几乎翻倍，从约6%上升至12%，这一趋势在所有性别和种族/民族群体中均存在。

图. 高血压合并2型糖尿病的粗患病率（男性和女性）

高血压合并2型糖尿病与死亡率的关联

中位随访9.2年，记录到7,734例全因死亡和2,013例心血管死亡。

Cox回归分析中，以无高血压且无糖尿病作为参照组，高血压和糖尿病共病组的全因死亡风险显著增加（HR=2.46，95%CI 2.45-2.47）；共病组的心血管死亡风险也显著增加（HR=2.97，95%CI 2.94-3.00）。

图. A：Kaplan-Meier生存曲线；B: Cox回归分析结果

T2D，2型糖尿病；HTN，高血压 

•  与单独高血压相比，高血压和2型糖尿病共病组的全因死亡风险增加66%（HR=1.66，95%CI 1.65-1.66），心血管死亡风险增加54%（HR=1.54，95%CI 1.53-1.55）。
• 与单独2型糖尿病相比，共病组患者的全因死亡风险升高35%（HR=1.35，95%CI 1.34-1.36），心血管死亡风险增加更为显著，HR为2.38（95%CI 2.34-2.43）。

在无高血压且无糖尿病的亚组人群（n=21,981）中，分析显示：与血压正常且无糖尿病前期的参照组相比，血压升高合并糖尿病前期状态者的全因死亡风险增加10%。

不同性别的情况

研究发现了具有统计学意义的性别交互作用（交互P值<0.01）。在性别分层分析中，与无高血压且无糖尿病的参照组相比，存在共病的男性和女性的全因死亡风险均有所升高，但在女性中的风险关联强度高于男性（女性HR=3.20 vs 男性HR=2.06）。

图. 按照性别分层的结果

同样，与单独高血压相比，共病状态在男性和女性中均与全因死亡风险增加相关，在女性中的风险增加更为显著（女性HR=2.28 vs 男性HR=1.36）。与单独糖尿病相比时，共病状态在两性中也显示出全因死亡风险增加，但在男性中的风险关联强度高于女性（男性HR=1.39 vs 女性HR=1.04）。

研究优势和局限性

本研究的主要优势：

• 采用具有全国代表性的NHANES数据，时间跨度长达二十年，确保了充足的随访时间和足够大的样本量。
• 在疾病判定方面，使用金标准评估血糖指标，并由专业人员进行标准化血压测量。通过关联国家死亡索引(NDI)数据验证死亡结局，显著提高了死亡判定的准确性。
• 结合问卷调查与体检数据，全面收集了社会人口学特征、生活方式和病史信息，能够对多种潜在混杂因素进行有效控制。

本研究的局限性：

• 首要局限性是缺乏随访期间高血压和糖尿病状态的变化、控制情况及用药调整的纵向数据，因此无法评估血糖和血压控制水平的动态变化对死亡风险的影响。
• 高血压和糖尿病用药情况依赖自我报告，包括饮酒、吸烟等其他协变量可能存在测量误差。此外，部分糖尿病前期患者可能正在服用二甲双胍，可能导致糖尿病状态的错误分类。
• 不能排除未知或未测量混杂因素可能产生的影响。
• 单独糖尿病组的死亡病例数较少，可能导致统计效能不足。

未来研究方向

• 首先，需要开展纵向研究以阐明多重心脏代谢异常及血压血糖水平变化与后续发病率、全因死亡率及死因别死亡率的关联。
• 其次，应设计干预性研究评估多层次综合措施对以下方面的作用：（1）多重心脏代谢疾病的预防与管理；（2）疾病状态的改善；（3）医疗资源匮乏人群健康差异的缩小。

参考文献：

1. Diabetes Care. 2025 May 21:dca240118. doi: 10.2337/dca24-0118.

2. https://www.cdc.gov/nchs/nhanes/index.html

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