ACC科学声明：直接口服抗凝剂用于血栓预防的要点总结

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2026年6月30日，《JACC》（IF=22.3）发表了美国心脏病学会（ACC）发布的科学声明，针对血栓栓塞事件一级预防与二级预防中直接口服抗凝剂（DOACs）的应用给出了建议，包括房颤、静脉血栓栓塞（VTE）、卒中、左心耳封堵术后和导管消融术后等场景。

原文链接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2026.05.033

房颤患者血栓事件的一级预防

为了确定房颤患者是否适合接受抗凝治疗，目前已有多种风险评分，其中CHA2DS2-VASc评分的应用最为广泛且验证最充分。欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐基于该评分决定抗凝策略：评分≥2为I类推荐，评分为1为IIa类推荐。

但2023 ACC/AHA房颤诊断与管理指南指出，血栓事件的绝对风险在不同人群中可能存在显著差异，尤其是低风险人群中。因此，该指南关于抗凝治疗的建议是基于风险程度，而非传统的风险评分。该指南建议，卒中与系统性栓塞的风险阈值≥2%（/年）推荐接受抗凝治疗（I类推荐），风险为1%–2%的患者则为IIa类推荐。此外，女性被视为风险修饰因子而非风险因素，对于已基于其他风险因素判断需要抗凝治疗的患者，女性性别会放大卒中风险。

2023 ACC/AHA房颤诊断与管理指南推荐，对于所有的房颤患者，推荐使用DOACs而非华法林，但中重度风湿性二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜患者除外。

此外，以下三种场景需格外注意：

心脏手术后，约25%的患者会发生房颤，从而导致住院时间延长、发病率和死亡率升高。这类房颤通常归因于手术因素，多为自限性，约在术后2个月缓解，复发率也低于临床房颤患者。2023年ACC/AHA房颤指南对以下内容给出IIa类推荐：对于心脏术后发生房颤的患者，在手术出血风险可控的前提下，在术后接受60天的抗凝治疗，之后重新评估是否需要长期抗凝。

近期临床试验对房颤导管消融术后抗凝治疗以预防卒中的作用提出了质疑。OCEAN试验（n=1284）显示，成功消融术≥1年的房颤患者随机接受利伐沙班或阿司匹林，在卒中、系统性栓塞或脑部MRI新发现的隐匿性栓塞性卒中等主要结局无差异，在致死性或大出血等主要安全性结局也无统计学差异。

LONE-AF试验中，消融术后≥1年且无房颤复发记录的患者（n=840）中，与停用DOACs相比，继续使用DOAC组的卒中、系统性栓塞和大出血的复合主要结局发生率更高。未来需要进一步研究，以明确房颤消融术后的最佳监测策略，并确定何时可以安全停用或重新启动抗凝治疗。

另一个不确定的领域是如何处理设备检测到的亚临床房颤，观察性研究显示其卒中风险低于临床房颤。ARTESIA试验表明，在亚临床房颤患者中，与阿司匹林相比，阿哌沙班使卒中/系统性栓塞风险降低了约三分之一，但大出血风险增加；NOAH-AFNET 6试验房性高频发作患者中，非维生素K拮抗剂口服抗凝治疗与无抗凝治疗（阿司匹林/安慰剂）相比，疗效无显著差异，但出血增加。因此，此类患者的治疗决策需要在1%–1.2%的年卒中风险与1.6%–2.5%的大出血风险之间进行权衡。

手术患者VTE的一级预防

接受手术导致活动受限的患者，VTE的发生风险升高。血栓栓塞的风险取决于两方面因素：患者层面（既往血栓栓塞史、恶性肿瘤、高龄、肥胖、心衰及激素类药物使用）和手术相关因素（手术范围与持续时间、麻醉方式及术后活动情况）。

对于非骨科手术患者，可采用改良Caprini风险评分进行VTE风险分层：极低危（<0.5%）、低危（1.5%）、中危（3.0%）和高危（6.0%）。该评分包含年龄、手术类型、活动受限、既往VTE、癌症或其他易栓状态等多个变量。对于VTE中高危且出血风险较低的患者，可考虑使用磺达肝癸钠或低分子肝素（LMWH）进行药物抗血栓治疗。DOACs用于非骨科手术患者VTE一级预防的研究尚不充分。

接受下肢骨科手术且术后活动受限的患者，术后发生VTE的风险更高，尤其是在骨折的情况下。多项大型随机对照试验证实，全髋关节置换术和全膝关节置换术后使用DOACs可安全有效地预防VTE。证据支持DOACs和LMWH均可用于这两种术后的VTE预防。

2019美国血液学会VTE管理指南推荐，全髋关节置换术和全膝关节置换术后患者预防VTE时首选DOACs而非LMWH，因为DOACs用药更便捷且可能具有更好的成本效益。髋部骨折手术患者中，DOACs的应用尚未得到充分评估，需要时仍首选LMWH进行血栓预防。

DOACs 用于VTE和卒中一级预防的推荐总结

DOACs和LMWH均可用于全髋关节置换术或全膝关节置换术后的VTE预防；可以的情况下，首选DOACs。
DOACs适用于大多数患有瓣膜性心脏病和房颤的患者，但风湿性二尖瓣狭窄患者除外。此外，机械瓣膜患者血栓栓塞事件的预防中，DOACs的效果不如维生素K拮抗剂（VKAs）。
对于接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）且无其他抗凝指征的患者，目前不建议常规使用DOACs进行口服抗凝治疗。
对于许多需要抗凝治疗的慢性冠状动脉疾病患者，常规剂量的DOAC单药治疗是一种合理的长期策略。此外，对于患有冠心病（CAD）或外周动脉疾病（PAD）的高危患者，可考虑每日两次2.5 mg利伐沙班联合低剂量阿司匹林，以降低心梗、卒中和心血管死亡风险。

VTE管理和二级预防的共识推荐

除特定人群（如机械瓣膜、严重肾功能不全）外，建议将DOACs作为大多数患者VTE的初始治疗药物。负荷剂量与维持剂量不同。近期数据表明，由于其出血风险较低，可能优于利伐沙班，阿哌沙班或成首选。
对于不明原因VTE、复发性VTE、具有多种永久性复发风险因素的高危患者，应考虑延长治疗（超过6个月），以预防VTE。治疗时长通常不确定，但应定期重新评估出血风险。与华法林相比，DOACs疗效更优且大出血风险更低，故优于VKAs。VTE延长阿司匹林单药治疗获益有限。
如果需要延长抗凝治疗，可使用阿哌沙班2.5 mg每日两次、阿哌沙班5 mg每日两次或利伐沙班10 mg每日一次。阿哌沙班2.5 mg每日两次与阿哌沙班5 mg每日两次疗效相当，但与更低的大出血风险相关。延长治疗也可以处方达比加群150 mg每日两次，但其尚未测试过减量方案。艾多沙班也没有进行延长治疗试验，但真实世界研究显示出良好的耐受性和疗效。

急性卒中后二级预防的共识推荐

对于急性缺血性卒中和房颤患者，4天内起始DOAC治疗可降低30天内复合结局风险（复发性缺血性卒中、症状性脑出血或未分类卒中）。该假设排除极重度卒中、严重占位性出血转化或心内膜炎患者。

脑出血患者口服抗凝治疗的共识推荐

房颤合并脑出血患者重启抗凝治疗可降低缺血事件发生率，但会增加脑出血复发和大出血风险，早期死亡率无明显差异。对大多数患者，恢复口服抗凝治疗前应谨慎等待4–8周。长期净获益仍不确定。
对于既往脑出血合并房颤、且被认为不适合长期口服抗凝治疗的患者（如影像学/病理学证实患脑淀粉样血管病），可考虑左心耳封堵术以减少血栓栓塞事件。

特殊人群

处于慢性肾脏病（CKD）4/5期、正在透析且存在血栓栓塞风险的患者，指导DOACs使用的数据有限。可考虑使用阿哌沙班治疗非瓣膜性房颤（按说明书推荐剂量）。达比加群主要经肾脏清除，应避免在透析患者中使用。
肝病患者应基于Child-Pugh分级使用口服抗凝药物。Child-Pugh A级中，似乎所有DOACs都是安全的。Child-Pugh B级患者可以使用阿哌沙班、达比加群和艾多沙班，但应避免使用利伐沙班。尚无足够证据支持Child-Pugh C级患者使用DOACs。
存在血栓栓塞风险的虚弱患者中，首选阿哌沙班，因其在各虚弱程度下获益一致且出血风险低。
老年、虚弱患者如血栓栓塞风险不高，通常不建议标准剂量抗凝，可考虑低剂量艾多沙班（每天15 mg）。
对于三级肥胖患者（BMI≥40 kg/m²）且存在血栓栓塞风险的患者，利伐沙班或阿哌沙班是合适选择。
对于有既往出血史或出血风险升高，需要抗凝的患者，首选阿哌沙班或低剂量达比加群（110 mg，每日两次）。

肿瘤相关血栓

对于特定的高危门诊癌症患者，可考虑使用DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）或LMWH（达肝素钠或依诺肝素钠）进行预防性抗凝。
DOACs或LMWH均可用于治疗肿瘤相关血栓。DOACs通常优于LMWH，二者大出血总体风险相似，但DOACs的VTE复发风险更低。各DOAC中，阿哌沙班证据基础最强。除泌尿生殖系统、胃肠道和妇科癌症外，也可以考虑利伐沙班和艾多沙班。
对于活动性癌症患者，初始6个月治疗后应考虑长期（或期限不定的）抗凝治疗。阿哌沙班2.5 mg每日两次与5 mg每日两次疗效相似，但出血风险更低。其他DOACs尚未在此适应症中进行减量试验。此类患者也可考虑LMWH。

左心耳封堵术（LAAC）或房颤消融后的抗凝

左心耳封堵术后最佳抗凝方案仍不确定，临床决策取决于个体出血风险。
对于低至中度卒中风险（CHA2DS2-VASc≤3）、导管消融术后维持窦性心律的患者，若无其他需要继续口服抗凝药的高危情况，术后1年停用口服抗凝治疗是合理的。

监测与随访

接受DOACs治疗的患者应定期重新评估出血风险、肾功能、肝功能、合并用药及用药依从性；对出血或药物蓄积高风险患者应加强监测。
出血风险评分可用于识别需更频繁随访的患者，但不应单独作为停用抗凝药的依据；相反，临床医生应侧重于减轻可改变的出血风险因素，并加强对关于出血体征和症状的患者教育。
随访时应重新评估患者依从性、经济承受能力、药物相互作用、随访间期发生的临床事件及患者特异性因素，以确定所选DOAC和剂量是否仍合适。

参考文献：J Am Coll Cardiol. 2026 Jun 30:S0735-1097(26)06700-8. doi: 10.1016/j.jacc.2026.05.033.