综述：动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的个体化管理策略

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2026年10月8日，《European Journal of Preventive Cardiology》（IF=10）发表了一篇综述，整合了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）不同通路管理策略（内皮保护、降脂、抗炎和抗栓）对心血管结局影响的证据，并据此提出了基于通路和表型的ASCVD管理框架。

本文摘录其中部分内容，更完整的内容可点击下载综述原文和中文翻译稿。

原文链接：https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwag523

ASCVD人群的强化药物治疗已大幅减少了心血管事件的发生，但仍有很大比例的患者会再次发生事件。这种持续存在的负担反映了残余心血管风险的存在。

在已确诊ASCVD的患者中，残余心血管风险由多种因素构成，无法用单一的生物标志物、危险因素或风险评分充分反映。评估残余风险时，应将复发的总体临床风险与识别潜在可干预的残余风险表型结合起来。

高复发负担相关的临床特征包括心血管事件复发、多血管床病变、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）和其他主要合并症。这些特征有助于识别强化治疗绝对获益最大的患者。

这些风险特征应与患者更广泛的临床表型和合并症情况结合起来考虑，同时兼顾竞争风险，尤其是考虑强化抗栓治疗时的出血风险。

个体化治疗需考虑的另一维度为动脉粥样硬化病变的分布。冠状动脉、脑血管、外周血管和多血管床病变的复发模式各不相同，各种治疗策略获益的证据和幅度也可能因血管区域和临床情境而异。

ASCVD个体化管理概念框架

治疗选择应综合考虑以下三个方面：主要的残余风险表型，患者的临床特征和合并症，已有治疗获益证据的血管区域和临床情境。

在整合现有证据后，本文提出了一个以通路和表型为导向的ASCVD个体化管理概念框架。

图. 基于通路和残余风险表型的概念框架

第一步，优化基础二级预防，包括生活方式干预、戒烟、最大耐受剂量的降脂治疗、合适的抗栓治疗、血压和血糖控制，以及相关心血管代谢和肾脏合并症的管理。在升级治疗之前，应重新评估依从性、持续用药情况、治疗耐受性，以及是否达到指南推荐的目标。

第二步，考虑患者心血管事件的总体复发风险，并利用上述临床特征和生物标志物，识别主要的可干预残余风险表型。

第三步，根据最可能导致该患者残余风险的通路、临床和血管表型以及预期的绝对临床获益，确定优先加用哪些循证疗法。

近期ziltivekimab和pelacarsen等疗法的经验进一步说明，药物作用于生物学靶点、使生物标志物出现有利变化，并不一定能转化为心血管获益。因此，治疗选择应优先考虑已证实具有结局获益的疗法；新兴的通路特异性策略，则仍需在专门的心血管结局试验中继续评估。

第四步，针对不同生物学通路考虑互补疗法，而不只是依次强化对单个危险因素的控制。需要强调的是，本框架中提出的联合方案大多未在随机临床试验中进行直接检验，因此不能根据单项试验的结果推定其累积的疗效和安全性。

治疗选择应考虑残余风险的大小和可干预程度、证据对特定临床表型和血管区域的强度与适用性，以及预期的绝对获益；同时应明确考虑累积的出血或感染风险、药物相互作用、治疗负担、费用、患者偏好，以及长期坚持治疗的可能性。因此，不应仅凭各自的疗效，就将安全性风险相互重叠或叠加的疗法联合使用。

只有当预期的额外获益超过累积风险和治疗负担时，才可考虑在循证联合方案之外进一步强化治疗。获益、风险与成本之间的平衡，也可能决定一种已证实有效的疗法最终能否被临床采用。例如，安塞曲匹虽在REVEAL中小幅减少了主要冠脉事件，但并未提交FDA审批。这说明在评估治疗策略时，需要考虑总体临床获益、安全性、治疗负担和经济影响。

该概念框架是一种基于专家意见、用于产生假说的方法，旨在辅助临床决策，而不是一套经过验证或前瞻性检验的治疗流程。因此，以通路和表型为导向的策略应被视为一个动态的临床过程：优化基础治疗，评估复发事件风险，识别可干预的残余风险表型，结合临床表型和血管区域，选择互补的循证疗法，并重新评估疗效、安全性和依从性。

参考文献：Eur J Prev Cardiol. 2026 Oct 8:zwag523. doi: 10.1093/eurjpc/zwag523.