据估计，全世界有4.25亿成年人患有糖尿病。家族史和年龄等不可改变的因素在2型糖尿病的发病机制中起到了重大影响，但生活方式因素（包括饮食）等可改变的因素也会导致发病。

针对饮食与2型糖尿病发病率的相关性已经有了大量的研究。在过去的几十年里，许多发表的系统综述和Meta分析总结了关于饮食行为或饮食质量、食物、饮料、酒精、特定宏量营养素和微量营养素与2型糖尿病发病率之间相关性的证据。然而，这些相关性的强度、精确度和潜在偏倚的影响，还需要进一步明确。

伞状综述（umbrella reviews，可以理解为对综述的综述）是一种有用的工具，对已发表的特定主题的系统综述和Meta分析证据进行全面的总结，可阐明证据的强度和估计的精度，并评估报告的偏倚风险。

近期，这样的一项研究发表在了BMJ上，对饮食因素和2型糖尿病发病率相关性的证据进行了总结，并评估了相关性的强度和可信度。

研究方法

文献检索

采用预先定义的搜索策略，研究人员对在PubMed、Web Of Science和Embase数据库中于2018年8月之前发表的文章进行了系统的文献检索，检索的文献为探讨饮食与2型糖尿病相关性的观察性研究的Meta分析。

Meta分析的选择

符合下列标准的研究被纳入：

1）具有多因素调整的汇总风险估计和相应95%置信区间的成人观察性前瞻性队列研究的Meta分析；

2）考虑把2型糖尿病的发病率作为结局；

3）用确定的膳食评估工具（如食物摄取频率调查问卷、饮食史、24小时饮食回访、饮食记录）评价不同饮食因素与2型糖尿病发病率的关系。

方法学质量的评估

经过验证的AMSTAR工具（评估系统综述方法质量的一种测量工具）用于评估Meta分析的方法学质量。有11个项目，包括文献检索、研究选择和数据提取、纳入和排除研究的报告、纳入研究的质量评估、Meta分析的统计方法、发表偏倚和利益冲突等。

每个问题都可以用“是”、“否”、“不能回答”和“不适用”来回答。回答“是”得1分，而其他回答为0分。总分至少8分被定义为高质量，4~7分被定义为中等质量，3分或更低的分数被定义为低质量。

证据质量的评价

采用一种改进的NutriClass版本，研究人员对证据质量进行了评价。这是一个数值评分系统（最高10分），包括8个项目：

1） 偏倚风险、研究质量或研究局限性（0~2分）

2） 估计精度（0~1分）

3） 异质性（0~1分）

4） 直接性（0~1分）

5） 发表偏倚（0~1分）

6） 资助偏倚（0~1分）

7） 效应量（0~2分）

8）剂量-反应相关性（0~1分）

高质量证据的总体得分至少为8分，这意味着效应估计的置信度高，进一步的研究很可能不会改变对效应估计的置信度。

总得分在6~8分之间表明效应估计的置信度处于中等水平，进一步的研究可以增加证据的置信度，并可能改变效应估计。

总得分在4~6分之间表明效应估计的置信度低，进一步的研究将为提高置信度提供重要证据，并可能改变效应估计。

总得分低于4分表明证据质量低，这意味着证据的质量是非常有限和不确定的。

研究结果

在最初确定的11,413篇文章中，研究人员最终选择了53篇已发表的Meta分析，有153个调整后的汇总HR，涉及到饮食行为或饮食质量指数（n=12）、食物组和食物（n=56）、饮料（n=10）、酒精（n=12）、宏量营养素（n=32）和微量营养素（n=31）。

方法学质量

75%（n=115）的Meta分析的方法学质量高（≥8分），23%（n=35）的质量中等（4~7分），2%（n=3）的质量低（0~3分）。

在方法学质量较低的报告中，方法部分完全缺失。整体来说，主要的缺陷是在文献检索中没有考虑到灰色文献，没有提供排除的研究清单，没有评估研究质量，也没有讨论个别研究的质量对结果的影响，也没有评估发表偏倚。

饮食因素与2型糖尿病发病率的相关性及证据质量

图1、图2、图3、图4、图5和图6中总结了每个暴露变量的调整后汇总HR和证据质量。总共5%（n=7）的证据被评为高质量，中、低和极低质量的证据分别为22%（n=33）、60%（n=92）和14%（n=21）。

饮食行为或饮食质量

图1显示了饮食行为或饮食质量指数与2型糖尿病发病率之间相关性的证据质量。未发现高质量证据。对健康饮食模式和替代健康饮食指数（AHEI）的依从性高与2型糖尿病发病率下降相关，这一证据质量为中等。

膳食酸负荷、高血糖负荷和不健康饮食模式与2型糖尿病的发病率上升之间的相关性，属于中等质量的证据。

其他饮食模式（HEI、DASH、地中海饮食、素食、食用高升糖指数的食物、不吃早餐和低碳饮食)与2型糖尿病的发病率之间的相关性，证据质量被评定为低到极低。

图1：饮食行为或饮食质量指数与2型糖尿病发病率的相关性和证据质量

食物和饮料

从图2可以看到，全谷物摄入增加与2型糖尿病的发病率降低存在相关性，证据质量高。对全谷物的摄入量增加30克/日，调整后HR为0.87（95%CI: 0.82~0.93）。

此外，对红肉（摄入量增加100克/日，调整后HR 1.17 [95%CI: 1.08~1.26]）、加工肉（摄入量增加50克/日，调整后HR 1.37[95%CI:1.22~1.54]）和熏肉（2片/天，调整后HR2.07[95%CI:1.40~3.05]）的摄入量增加与2型糖尿病的发病率上升之间也存在相关性，证据质量高。

巧克力、麦麸、酸奶和总乳制品与2型糖尿病发病率的负相关关系，被评定为中等质量的证据。对肉类的总摄入量、白米饭、加工红肉、炸薯条、热狗与2型糖尿病发病率上升的相关性，也被评为中等质量的证据。

图2：食物与2型糖尿病发病率的相关性和证据质量

摄入蔬菜总量、水果总量和精制谷物与2型糖尿病的发病率之间没有明显的相关性，证据质量中等。黄色蔬菜和油性鱼类与2型糖尿病发病率之间存在相关性的证据质量低。全麦谷类、全麦面包、总谷物、糙米、橄榄油、冰淇淋、浆果、苹果、梨、煮熟/烤土豆/土豆泥、汉堡包和土豆总量与2型糖尿病发病率下降相关性的证据质量也为低。

饮料

如图3所示，高质量的证据表明摄入更多的含糖饮料与2型糖尿病的发病率上升存在相关性。每天多喝1份含糖饮料，调整后HR为1.26（95%CI: 1.11 ~1.43）。

图3：饮料与2型糖尿病发病率的相关性和证据质量

含咖啡因咖啡、不含咖啡因咖啡和总咖啡与2型糖尿病发病率之间存在负相关关系，对人工甜味剂饮料摄入量增加与2型糖尿病发病率上升存在相关性，证据质量都属于中等。总果汁和含糖甜味果汁与2型糖尿病的发病率增加存在着相关性，但证据质量低。

饮酒

图4：饮酒与2型糖尿病发病率的相关性和证据质量

如图4所示，适量摄入酒精与2型糖尿病的发病率存在负相关关系，证据质量高。与不饮酒相比，每天饮用12~24克酒精，调整后HR 0.75（95%CI: 0.67~0.83）。

少量摄入酒精、适量饮用啤酒与2型糖尿病发病率降低存在相关性，证据质量中等。过量摄入酒精与疾病发病率之间不存在明显的相关性，证据质量中等。摄入葡萄酒与2型糖尿病的发病率存在负相关关系，证据质量低。

宏量营养素

图5：宏量营养素与2型糖尿病发病率的相关性和证据质量

如图5所示，谷物纤维摄入量与2型糖尿病发病率存在负相关关系，证据质量高。每天增加10克的摄入量，调整后HR为0.75（95%CI:0.65~0.86）。

适量摄入蔬菜脂肪和总纤维与2型糖尿病发病率降低存在相关性，证据质量中等。总蛋白、动物蛋白质与钾的比例、动物蛋白，与疾病的发病率增加有关，证据质量中等。

微量营养素

图6：微量营养素与2型糖尿病发病率的相关性和证据质量

如图6所示，对于微量营养素，所有相关性都无高质量的证据。对镁的摄入量与2型糖尿病发病率之间存在负相关关系，只有这一项的证据质量中等。

结论

在这项伞状综述中，研究人员对现有证据进行了全面总结，并评估了Meta分析的方法学质量和所有这些相关性的证据质量。共纳入了53篇已发表的Meta分析。证据表明，饮食因素在疾病的初级预防中起着重要作用。大多数发表的Meta分析的方法学质量高。

在证据等级方面，全谷物、谷物纤维和适量饮酒与2型糖尿病的发病率降低存在相关性，红肉、加工肉、熏肉和含糖饮料与2型糖尿病的发病率升高存在相关性，这些证据的质量高。

参考文献：

BMJ. 2019 Jul 3;366:l2368. doi: 10.1136/bmj.l2368.

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