2021 ESC急慢性心衰诊疗指南：提出了这些新观念（7图总结）

2021-09-06 来源：医咖会

时隔5年，欧洲心脏病学会（ESC）对2016年的心衰指南进行了更新，其中包括三大更新内容：新的观念、新的推荐、与上一版指南对比发生改变的推荐。本期内容，我们就指南中提到的新观念做一个简要的介绍和解读。

指南链接：

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045

新版指南提出了以下新的观念：

1. 将射血分数中间型心衰（mid-range）改称为射血分数轻度减低型心衰（mildly reduced）：改变对左室射血分数（LVEF）在40-50%这一区间的心衰的称呼的原因是，基于既往临床随机对照试验的回顾性分析发现，在40-50%之间的心衰患者可能能从针对射血分数减低型心衰（HFrEF）的治疗中获益，轻度减低型的称呼可能更有利于临床医生尽早启动相关的治疗。

2. 针对HFrEF提出的简化治疗策略（如下图1）

图1. HFrEF患者I类推荐治疗策略

3. 根据HFrEF表型额外提出的治疗策略（图2）：

图2. 根据HFrEF表型的患者管理策略概述

4. 急性心衰分类调整：4种临床表现急性心力衰竭如下表所示，包括失代偿心衰（ADHF）、急性肺水肿、孤立性右室衰竭、心源性休克，四者之间可能会存在交叉重合。

四种分型主要基于淤血症状和/或外周低灌注进行区分，并需要给予不同的治疗。急性心衰管理又可根据时间分为三个阶段（院前、院内和出院后），不同阶段有着不同的治疗目标以及管理流程。

表1. 急性心衰的临床表现

图3a. 急性失代偿心衰的管理

图3b. 肺水肿的管理

图3c. 孤立性右室衰竭患者的管理

图3d. 心源性休克的管理

5. 针对大多数非心血管合并症（包括糖尿病、高钾血症、铁缺乏和肿瘤）治疗的更新：例如，推荐糖尿病患者（合并或不合并心力衰竭）使用SGLT2抑制剂（IA类推荐）以改善预后；危胁生命的高钾血症，需要立即使用钙剂和/或碳酸氢钠、胰岛素治疗，配合或不配合葡萄糖、以及β受体激动剂（如沙丁胺醇）；对于有症状的LVEF<45%且有铁缺乏（定义为血清铁蛋白<100 ng/dL，或血清铁蛋白100~299 ng/dL伴转铁蛋白饱和度<20%）的心衰患者，静脉铁剂（羧基麦芽糖铁）治疗可缓解心衰症状、改善运动能力和生活质量。

6. 针对心肌病（基因检测的作用、新型治疗）的相关更新：主要涉及肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心律失常性心肌病、心肌炎和心肌淀粉样变。

7. 新增关键质量指标：质量指标旨在评估和提高心衰的治疗和管理质量，强化遵循指南的相关推荐。质量指标涉及三个方面，包括结构质量指标（专门的多学科团队）、患者评估指标（有记录的心衰临床分型的比例、有心电图记录的心衰患者的比例、有监测利钠肽的心衰患者的比例）和初始治疗指标（无禁忌症的患者使用指南推荐的β受体阻滞剂的比例、无禁忌症的患者使用ACEI、ARB或ARNI的比例、存在液体潴留的患者使用利尿剂治疗的比例、无禁忌症的患者使用醛固酮受体拮抗剂的比例，以及无禁忌症的患者使用SGLT2抑制剂的比例）。