AHA科学声明：成人2型糖尿病患者的心血管危险因素管理
2022年1月10日，《Circulation》期刊（IF=29.69）在线发布了《美国心脏协会(AHA)科学声明：成人2型糖尿病患者的心血管危险因素管理》。
本次声明重点强调以下内容：
1）新型降糖药在改善血糖控制和减少糖尿病患者心血管事件方面的证据和临床应用；
2）血压控制对糖尿病患者心血管事件的影响；
3）新型降脂药物在糖尿病患者心血管危险因素综合管理中的作用。
下文先整理声明中的一部分内容，主要是生活方式管理，感兴趣的小伙伴可以进一步查看全文。
链接：
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIR.0000000000001040
图. 2型糖尿病成人患者降低心血管事件风险
体育锻炼
体育锻炼对于降低2型糖尿病患者的心血管事件风险非常重要。美国糖尿病协会（ADA）建议，对于大多数2型糖尿病成人患者，每周至少有3天进行≥150分钟的中至高强度的有氧运动，不锻炼的时间不能连续超过2天。
ADA还建议，每周进行2-3次抗阻力锻炼，减少久坐不动的时间，每周进行2-3次柔韧性与平衡性锻炼。也可以考虑较短时间（≥75分钟/周）的剧烈运动或间歇训练。
研究证明，增加体育锻炼可以改善2型糖尿病患者的血糖控制、血脂、血压、胰岛素敏感性和炎症生物标志物。体育锻炼也与心血管疾病（CVD）风险和2型糖尿病死亡率降低相关。
营养管理
对于成人2型糖尿病患者，量身定制的营养计划是降低心血管风险的关键组成部分，建议采用有利于心脏健康的饮食模式来改善血糖控制，必要时减轻体重，并改善其他动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素。ADA建议支持各种健康饮食方法来实现血糖控制和体重管理，但饮食干预对2型糖尿病患者CVD结局的影响尚未得到广泛研究。
研究证明，地中海饮食、旧石器时代饮食、低碳水化合物饮食、高蛋白饮食、素食饮食和富含坚果的饮食，对2型糖尿病患者的血糖控制和体重减轻有益。例如，有研究随访4.8年发现，地中海饮食明显改善了血糖控制，心血管疾病减少了29%。
肥胖和体重管理
超重（BMI>25kg/m2）、肥胖（BMI>30kg/m2）和腹型肥胖/内脏肥胖与不良CVD结局相关。不论BMI水平如何，均建议进行饮食、体育锻炼和行为干预，对于肥胖患者，建议进行药物和手术干预以管理体重。
药物干预
减肥药物可作为饮食、体育锻炼和行为干预的辅助手段，用于BMI≥27kg/m2的某些2型糖尿病患者。美国FDA已批准奥利司他、氯卡色林、利拉鲁肽、纳曲酮/安非他酮、芬特明/托吡酯用于减重。如果3个月后体重减轻不到5%或出现安全性问题，应停药并考虑替代药物。
最近发表的STEP系列试验证明，每周一次的司美格鲁肽（GLP-1RA）对于减轻体重和心血管危险因素产生了巨大影响。最终，FDA批准司美格鲁肽用于肥胖或超重成人的长期体重管理，该药物可以明显减轻体重并改善心血管危险因素。
手术干预
越来越多的证据支持使用代谢手术治疗2型糖尿病合并肥胖的患者。大量随机对照（非盲）临床试验、配对研究和Meta分析表明，与各种生活方式/药物治疗相比，代谢手术在2型糖尿病合并肥胖的患者中实现了更好的血糖控制和心血管危险因素降低。
对于BMI≥40kg/m2的2型糖尿病患者，非手术疗法无法实现持久体重减轻和合并症改善的BMI 35.0-39.9kg/m2的2型糖尿病患者，建议进行代谢手术；BMI为30.0-34.9kg/m2且无改善的2型糖尿病患者，可以考虑代谢手术。
饮酒
基于一般人群的观察性研究表明，与不饮酒者相比，轻度至中度饮酒与心肌梗死风险更低存在相关性，但对卒中无影响；与少量饮酒相比，饮酒量增加与心肌梗死风险更低相关，但卒中、心衰和致命性高血压疾病的风险增加。心梗与卒中的差异，可能是因为饮酒增加了血压但也增加了HDL。
在2型糖尿病患者中，与不饮酒者相比，轻度至中度饮酒（尤其是红酒）与心肌梗死风险降低相关，大量饮酒与心肌梗死风险增加相关。关于饮酒对2型糖尿病患者其他心血管危险因素（包括卒中）的影响，相关证据欠缺。
对于有潜在疾病而不适合饮酒的患者（例如，酒精使用障碍、肝病、伴随用药），应建议戒酒。尽管轻度至中度饮酒对CVD特别是心肌梗死可能存在有益影响，但不应建议目前不饮酒的人去饮酒。
饮酒的糖尿病成人患者应该注意，过量饮酒可能导致低血糖和迟发性低血糖、体重增加、高血糖和血压升高的风险增加。女性建议每天饮酒不超过1杯，男性建议每天饮酒不超过2杯（这里的1杯约等于12盎司的啤酒，1盎司=28.350克）。
吸烟
吸烟会增加2型糖尿病患者冠心病、心衰、外周动脉疾病、卒中和心血管死亡风险。对于一般人群，二手烟会增加心血管疾病和全因死亡风险。吸烟与2型糖尿病成人患者的血脂异常、促炎标志物和血糖指标更差存在相关性。
吸烟作为一种重要的可调整风险因素，目前指南建议在每次就诊时评估吸烟情况并将其记录为重要指标，建议所有吸烟的成年人戒烟。帮助戒烟的药物疗法包括尼古丁替代疗法、安非他酮或伐尼克兰，但在2型糖尿病患者中的应用数据特别有限。
戒烟可能导致体重增加。吸烟的2型糖尿病患者，在戒烟后如果没有伴随体重增加，其CVD风险和死亡率会降低。戒烟后体重增加会削弱心血管疾病风险的降低程度，但不会削弱对死亡率的有益影响。因此，应讨论体重管理策略，以最大限度地提高戒烟的健康益处。
表. 生活方式干预对心血管疾病风险的影响
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参考文献：
Circulation. 2022 Jan 10; CIR0000000000001040.
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