2021年，估计全球约有5.37亿人患有2型糖尿病，预计到2045年，这一数字将增加46%，达到7.83亿。一半以上的2型糖尿病患者（2.96亿）来自西太平洋地区和东南亚地区（下图）。

图. 2021-2045年全球20-79岁人群中糖尿病患者数量（数据来自2021年IDF糖尿病地图）

心血管疾病（CVD）是2型糖尿病最常见的并发症之一，CVD风险受到许多因素的影响。5月16日，《nature reviews cardiology》发表了一篇综述[1]，探讨了2型糖尿病患者CVD风险评估和预防策略。

链接：https://www.nature.com/articles/s41569-023-00877-z

2型糖尿病的CVD风险评估

2型糖尿病是冠心病的等危症

2型糖尿病是冠心病等危症（risk equivalent）的理念，最早来自1998年针对芬兰男性的一项研究，即仅有2型糖尿病的患者，未来发生心梗和致死性CVD的风险，与那些既往发生过心梗的无糖尿病患者相似。

2009年一项针对近4万名患者随访25年的Meta分析显示，有2型糖尿病但既往没有过心梗的患者，冠心病发生风险比有过心梗病史但无2型糖尿病的患者低40%。但在这项Meta分析中，各研究定义2型糖尿病、合并症程度、2型糖尿病病程存在差异，可能影响了结果。

随后的研究对心梗的定义更加严格，定义2型糖尿病的血糖阈值也更低，结果显示，有2型糖尿病但无心血管疾病的患者，比有心梗病史但无2型糖尿病的患者心梗风险更低。ARIC研究显示，有心梗史但无2型糖尿病的患者，致死性和非致死性心梗的风险，是有2型糖尿病但无心梗史患者的1.9倍。

2型糖尿病病程是决定冠心病风险的一个重要因素，2型糖尿病病程≥10年的患者，与有心梗病史的患者，冠心病风险类似。糖化血红蛋白（HbA1c）水平高、2型糖尿病病程长、2型糖尿病药物使用多，是心血管疾病风险的预测因素。女性比男性、年轻人比老年人、甘油三酯和C反应蛋白水平高或肾功能减退的人，2型糖尿病更有可能是CVD的等危症。

CVD风险的异质性，强调了2型糖尿病的风险分层对于指导治疗和预防CVD的重要性。然而，国际指南主张将所有或绝大多数2型糖尿病患者归为心血管疾病高风险，这意味着许多患者在达到心血管疾病风险阈值之前就已经接受了他汀类药物。

2型糖尿病的CVD风险分层

研究者们开发出一些可以预测2型糖尿病患者心血管疾病风险的算法，然而，这些模型存在局限性，例如，通常基于标准的风险因素，没有充分考虑2型糖尿病特有的风险指标。因此，这些算法在预测CVD风险方面只具有适度的有效性。

针对2型糖尿病患者所开发的15种算法进行的Meta分析表明，总体C-统计量为0.67，略好于针对普通人群开发的算法（C-统计量为0.64）。这些结果表明，专门针对2型糖尿病开发的模型在预测心血管疾病的风险方面只增加了较小的作用。

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）风险评分，包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要风险因素、HbA1c水平、2型糖尿病病程、是否存在房颤，从而确定2型糖尿病患者的10年致死性或非致死性冠状动脉疾病或卒中风险。针对2型糖尿病的MESA-HNR研究，冠状动脉疾病风险计算器包括传统和新的临床风险因素和生物标志物，与其他一些风险评分相比，显示出对冠状动脉疾病有更好的区分度。

ESC和EASD不建议对糖尿病患者进行风险评分，而是将年轻患者（年龄<35岁的1型糖尿病患者或年龄<50岁的2型糖尿病患者）分类如下[2]：

- 中风险：糖尿病病程<10年，无其他风险因素。

- 高风险：糖尿病病程≥10年，有任何一项其他风险因素，但没有靶器官损害。

- 极高风险：糖尿病伴有心血管疾病、靶器官损害，或≥3个主要危险因素，或1型糖尿病病程>20年。

在SCORE2-Diabetes糖尿病特异性风险预测模型研发出来后，指南可能会被修改，该模型除了传统的风险因素外，还包括糖尿病病程、HbA1c水平和估计肾小球滤过率。然而，在验证性研究中，其他一些风险评分工具的表现一般，包括UKPDS风险评分（增加了糖尿病病程和HbA1c水平等因素）。

上述发现表明，需要有新的风险评分策略来改善糖尿病患者的CVD风险预测。还需要开发和验证更多的风险评分工具用于其他CVD结局，如心衰和房颤；还有许多风险预测模型已经被开发用于预测微血管结局，包括白蛋白尿、糖尿病肾病和慢性肾病。未来如果能开发出一种可以同时预测所有这些结局的风险评估工具，将在临床上很有用。

 2型糖尿病患者CVD预防的新进展

随机试验的Meta分析显示，SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂能有效降低2型糖尿病患者主要不良心血管和心肾事件的发生率。证据表明，SGLT-2抑制剂也有利于心衰，与糖尿病状态无关。此外，SGLT-2抑制剂服药简单，对血钾水平没有影响，起效和对症状的影响迅速，使得SGLT-2抑制剂成为心衰患者治疗的基础，诊断后应及早开始此药治疗。

SGLT-2抑制剂治疗慢性肾病患者（伴或不伴糖尿病）的试验结果也令人印象深刻，也可能会促使SGLT-2抑制剂用于此类患者的早期治疗，甚至可能在肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂之前使用或与其联合使用。在预防CVD方面，一些指南建议在心血管疾病风险升高的患者中，SGLT2抑制剂应与二甲双胍同时使用。

这些药物如何降低心血管疾病的发生还不完全清楚，但其机制应该是独立于降糖机制，除了涉及传统危险因素的途径外，许多被忽视的途径可能也参与其中。很多人也迫切期待GLP-1受体激动剂或双重激动剂（如GIP/GLP1受体激动剂）对ASCVD、心衰和慢性肾病结局的影响，相关试验包括SELECT和SURMOUNT-MMO，可能在未来几年发表。

参考文献：

1. Nat Rev Cardiol. 2023 May 16. doi: 10.1038/s41569-023-00877-z.

2. Eur Heart J. 2020;41(2):255-323.