JAMA子刊发Meta分析：高出血风险患者能否缩短双联抗血小板疗程？

刚刚来源：医咖会

2026年6月24日，《JAMA Cardiology》（IF=15.2）发表了一篇系统评价与Meta分析，在接受经皮冠状动脉介入术（PCI）的高出血风险患者中，评估缩短双联抗血小板治疗（DAPT）疗程的疗效与安全性。

这项系统综述和Meta分析发现：对于接受PCI的高出血风险患者，与标准6至12个月的DAPT相比，短疗程（1个月或3个月）DAPT与更低的出血风险相关，而且3个月疗程未观察到缺血事件风险升高。

原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2850862

研究背景

DAPT由阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂组成，是PCI患者血栓二级预防的核心方案。DAPT虽可有效降低复发缺血事件风险，但会升高出血风险。

既往多项随机临床试验（RCTs）显示，与标准疗程相比，缩短DAPT疗程可以在不增加缺血事件风险的情况下显著降低出血事件的发生，但最优DAPT疗程仍不明确。本研究开展系统评价与Meta分析以明确接受PCI的高出血风险患者的最佳DAPT疗程。

研究方法

系统性检索PubMed、Embase及Cochrane对照试验中心注册库中2025年10月26日之前的文献。

纳入标准：选择针对接受药物洗脱支架植入术并行PCI的患者，比较短疗程（1-3个月）与标准疗程（≥6个月）DAPT的RCTs。本研究仅纳入这些研究中的高出血风险患者，高出血风险定义优先采用PRECISE-DAPT评分≥25分，其次采用ARC-HBR标准。

排除标准：评估个体化DAPT策略或极短疗程（<15天）的研究、纳入口服抗凝治疗患者的研究、排除高出血风险患者的试验、联合使用降阶与短疗程DAPT策略的试验、未报告临床结局的试验，以及存在人群重叠的试验。

研究终点

主要安全性终点是主要或临床相关非大出血（MCRB），使用各研究自身定义进行分析。

主要疗效终点是主要不良心血管事件（MACE），包括心血管死亡、心梗或卒中。

大出血是一个关键的次要安全性终点。其他次要疗效终点包括全因死亡、心血管死亡、心梗、卒中、明确或可能的支架内血栓形成、明确支架内血栓形成。

统计学分析方法

采用配对Meta分析比较短疗程与标准疗程DAPT，使用逆方差加权随机效应模型计算风险比（RR）及95%置信区间（CI）。

采用频率学网络Meta分析比较1个月、3个月及标准疗程DAPT，使用DerSimonian-Laird随机效应模型估算不同比较的RR及95%CI。

研究结果

本研究最终纳入14项RCTs，共涵盖11398名高出血风险患者，平均74.7岁，39.1%为女性，61.2%为急性冠脉综合征患者。

配对Meta分析

与标准疗程相比，短疗程DAPT与MCRB风险显著降低相关（RR 0.71，95%CI 0.55-0.92，P=0.009），大出血风险也显著降低（RR 0.76，95%CI 0.59-0.99，P=0.04）。

图.比较标准疗程和短疗程双联抗血小板治疗的出血风险

两组疗效终点MACE、全因死亡、心血管死亡、心梗、卒中、明确支架内血栓形成、明确或可能的支架内血栓形成均无显著差异。

网络Meta分析

对于出血事件，与标准疗程相比，1个月DAPT（RR 0.71，95%CI 0.54-0.93）和3个月DAPT（RR 0.71，95%CI 0.52-0.96）的MCRB风险更低。1个月DAPT的大出血风险显示出降低趋势，但无统计学意义；3个月DAPT的大出血风险显著降低（RR 0.72，95%CI 0.55-0.94）。

图. 比较1个月、3个月、标准疗程双联抗血小板治疗的出血风险

对于缺血事件，1个月DAPT（RR 1.07，95%CI 0.83-1.37）、3个月DAPT（RR 0.89，95%CI 0.66-1.20）的MACE风险均与标准DAPT疗程相似，全因死亡、心梗、卒中、明确支架内血栓形成、明确或可能的支架内血栓形成呈现出类似的结果。

与标准DAPT疗程相比，3个月DAPT的心血管死亡风险显著更低（RR 0.68，95%CI 0.48-0.97），但1个月DAPT无显著差异。

图. 比较1个月、3个月、标准疗程双联抗血小板治疗的主要不良心血管事件风险

基于1项试验的直接估计，与3个月DAPT相比，1个月DAPT的MACE风险更高（RR 1.58，95%CI 1.04-2.39）。间接估计的RR为1.02（95%CI，0.67-1.56）。因此，网络估计数值是升高的，但无统计学意义（RR 1.28，95%CI 0.95-1.72）。3个月DAPT和1个月DAPT的其余缺血事件终点均无显著差异。

讨论

本次针对14项RCTs，11398名高出血风险患者开展的配对与网络Meta分析，是目前针对该人群不同DAPT疗程安全性与疗效的最全面证据。

与标准DAPT疗程相比，短疗程（1-3个月）DAPT可降低出血风险，且心梗、支架内血栓形成等缺血事件风险相似。

1个月DAPT与3个月DAPT的出血风险无显著差异，但直接比较（仅1项试验）显示1个月疗程的MACE风险更高，网络分析估计值无统计学意义。

对短疗程DAPT的探索是为了在获得与标准疗程相当的缺血保护作用的同时，降低出血风险，这对优化高出血风险患者预后至关重要。

多项研究显示，对于高出血风险患者，延长DAPT疗程并不会有额外缺血获益，反而增加出血风险，所以支持该人群权衡出血与缺血风险，制定个体化DAPT治疗策略。此外，MASTER-DAPT试验亚组分析显示，约五分之一的MACE发生于出血事件之后，而仅4%的出血事件发生于MACE之后，进一步支持应优先采取前置性的出血风险防控策略，以最大程度减少总体不良事件。

研究局限性

纳入研究未采用统一的出血定义，可能引入出血结局评估与报告的异质性。
缺血终点的置信区间较宽，估计精度有限，无法完全排除缺血事件的潜在差异。
缺乏患者水平数据，无法评估潜在的治疗修饰因素。
多项纳入研究排除了特定高出血风险特征患者（如既往颅内出血史、近期卒中、活动性出血、入组前1-2个月内发生出血），结果无法外推至该类人群；本研究排除了接受口服抗凝治疗的患者，该类人群的抗栓策略需专门研究。