心血管疾病是全球死亡的主要原因，近30 年来，虽然取得了一些进展，但动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的死亡率仍在上升，其中，中年女性的增幅最快。近期，欧洲心脏病学杂志（EHJ）发表了欧洲动脉粥样硬化协会的一项行动呼吁，从心血管危险因素、心血管疾病表现等方面总结了女性心血管疾病的特点，重点关注血脂的性别差异，最后还给出了简单的防治建议。

原文链接：https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad472/7249105

女性的心血管疾病危险因素，有何不同？

女性和男性都存在许多传统的心血管危险因素，但这些危险因素对女性和男性的影响有所不同。例如，尽管糖尿病在男性中的患病率更高，但与男性相比，女性糖尿病患者的心血管疾病相对风险更大，可能是因为诊断糖尿病时女性比男性有更多心血管危险因素，以及存在性别特异性危险因素（如多囊卵巢综合征和妊娠期糖尿病）。

针对绝经过渡期的大型纵向研究显示女性心血管危险因素的变化，包括体重增加、内脏肥胖、血脂的不利变化、炎症标志物和血压（尤其是收缩压）增加，但这些变化是否与ASCVD风险增加相关，目前仍有争议。

一些观察性研究指出，女性ASCVD（特别是心肌梗死）的风险相比男性更低，低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 作为女性ASCVD风险的决定因素没有男性那么重要。然而，WHO发布的CVD风险图表显示，总胆固醇每增加1 mmol/L，男性和女性致死性和非致死性心梗、冠心病和卒中的发生风险相似[1]。另一项研究也显示，LDL-C对男性和女性心梗和缺血性心脏病风险的因果影响相似（图1）[2,3]。这些发现支持LDL-C对女性和男性心血管疾病具有类似的影响。

图1. LDL-C每增加1 mmol/L对男性和女性心血管结局的影响

但还是要考虑女性的性别因素。美国指南中，先兆子痫和提前绝经等因素被视为心血管的“风险增强因素”，建议对处于边缘或中等风险的女性进行他汀治疗[4]。2021 年欧洲心脏学会 (ESC) 预防指南建议对有妊娠高血压、多囊卵巢综合征和妊娠糖尿病史的女性进行高血压和糖尿病筛查[5]。女性慢性肾病的发生风险更高，其发病早于男性，慢性肾病本身也是ASCVD的一个危险因素（表1）。

表1. 女性心血管疾病风险：要考虑哪些因素？

女性心血管疾病风险预测，有何不同？

ASCVD 的首发表现在男性中更可能是冠心病，而在女性中更可能是卒中。最近指南中关于风险评分的修订，包括了心血管结局以及致死性和非致死性事件，能更好反映女性ASCVD的总负担。尽管如此，当前基于传统风险因素的心血管风险预测模型，主要针对10年风险而不是终生风险，此外，由于女性事件的诊断不足，预测模型会低估女性的心血管风险，即使已有亚临床动脉粥样硬化的女性也更有可能被归类为心血管低风险。

相比男性，女性一般在更大年龄时发生ASCVD事件，且事件发生率低于男性，但由于女性的预期寿命更长，因此女性和男性具有相似的终生心血管疾病风险。此外，由于证据有限，在开发心血管风险预测模型时很少纳入女性特有的风险因素。因此，终生心血管疾病风险和治疗获益的概念是制定女性 ASCVD 预防措施的更好方法。

女性的心血管疾病的表现，有何不同？

缺血性心脏病

与男性相比，女性的冠状动脉更小且斑块更小，但微血管功能障碍负担更高，缺血伴非阻塞性冠脉疾病 (INOCA) 更多，尤其是在45-65岁年龄组。由于女性心血管疾病患者的症状比男性更加多样化且不明确，即使患有阻塞性冠状动脉疾病，女性心梗也经常被忽视或漏诊。女性急性冠状动脉综合征患者的预后往往比男性差，反应了女性的合并症增加，以及指南推荐疗法的延迟和使用不足。

卒中

卒中是女性死亡和残疾的第三大病因。相比男性，女性发病时的年龄更大，终生患病率更高，结局更差。和缺血性心脏病一样，女性卒中常表现为非典型症状，增加了漏诊或延迟诊断的风险。

一些传统的卒中危险因素，如高血压、代谢综合征和肥胖，在女性中更为普遍。还有一些危险因素是女性独有，如先兆子痫、妊娠糖尿病和口服避孕药。血脂状况不佳是女性卒中最重要的可预防因素之一。尽管有证据表明女性从他汀治疗中的获益与男性相同，但女性接受他汀治疗或血脂达标的可能性更小。

针对女性心血管疾病防治的建议

尽管ASCVD是女性死亡的主要原因，但女性的心血管健康却常常被忽视。对女性 ASCVD风险因素认识不足、漏诊或延迟诊断、治疗不足是重要的原因。尽管有明确证据表明他汀治疗对女性和男性同样有效，但ASCVD高风险女性接受他汀治疗的可能性低于男性，并且由于副作用更有可能拒绝或停止治疗。

欧洲动脉粥样硬化协会强调早期评估女性心血管风险和早期治疗血脂异常的重要性（表 2），此外，还需要更多研究来了解女性性激素对动脉粥样硬化发生和进展的影响。

表2. 女性心血管疾病防治的主要建议

参考文献：

1. Lancet Glob Health 2019;7:e1332–45.

2. BMJ 2017;357:j1648.

3. J Am Coll Cardiol 2019;73:3102–14.

4. Circulation 2019;140:e596–646.

5.Eur Heart J 2021;42:3227–337.

文章整理自：Women, lipids, and atherosclerotic cardiovascular disease: a call to action from the European Atherosclerosis Society. European Heart Journal, 2023; ehad472.