2023 ESC急性冠脉综合征（ACS）指南：更新要点总结
2023-08-30
来源：医咖会
2023年8月25日，欧洲心脏病学会（ESC）发表了最新《急性冠脉综合征（ACS）管理指南》，列出的推荐意见共有193条，I类推荐106条，II类推荐70条，III类推荐17条。
全文下载链接：
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad191/7243210
指南内容包括：ACS的诊断、疑似ACS患者的初步治疗、ACS患者的急性期管理、抗血栓治疗、住院期间的管理、侵入性治疗技术、多支血管病变患者的管理、冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）、长期治疗等。
ACS与多种临床表现相关，从就诊时无症状到持续胸部不适/症状，甚至心脏骤停、血流动力学不稳定或心源性休克 （图1）：
图1.急性冠脉综合征患者的临床表现、心电图表现和高敏肌钙蛋白水平
新增的推荐意见总结
ACS患者抗血小板和抗凝治疗建议
- 如果ACS患者因接受冠状动脉旁路移植术而停止双联抗血小板治疗（DAPT），推荐在术后恢复DAPT至少12 个月。
- 对于年龄较大的ACS患者，尤其是出血风险高的患者，P2Y12受体抑制剂或可考虑使用氯吡格雷。
其他抗栓治疗方案的建议
- 经过3-6个月DAPT后，无事件发生且无高缺血风险的患者，应考虑采用单一抗血小板治疗（最好使用P2Y12受体抑制剂）。
- 对于长期治疗，或可考虑使用P2Y12受体抑制剂单药治疗替代阿司匹林单药治疗。
- 对于高出血风险患者，或可考虑在DAPT治疗1个月后使用阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗。
- 对于需使用口服抗凝药的患者，或可考虑在6个月时停用抗血小板治疗，同时继续使用口服抗凝药。
- 不推荐在ACS事件发生后的头30 天内采取抗血小板治疗的降级。
针对心脏骤停和院外心脏骤停的建议
- 推荐对所有心脏骤停后昏迷的患者进行神经系统预后评估（不早于入院后72小时）。
- 应考虑按照当地规定将院外心脏骤停患者转诊至心脏骤停治疗中心。
有创治疗技术方面的建议
- 对于自发性冠状动脉夹层患者，只有当患者有持续心肌缺血的症状和体征、大面积心肌处于危险状态以及前向性血流减少时，才推荐进行PCI。
- 应考虑使用血管内成像来指导PCI。
- 对于“罪犯”病变不明确的患者，或可考虑进行血管内成像（最好是光学相干断层扫描）。
出现心源性休克的ACS患者多血管病变的建议
- 应考虑对非梗死相关动脉进行分期PCI。
接受直接PCI且血流动力学稳定的STEMI患者的多支血管病变的建议
- 推荐根据血管造影的严重程度对非梗死相关动脉进行PCI。
- 不推荐在首次手术中对梗死相关动脉的非罪犯节段进行侵入性心外膜功能评估。
针对ACS并发症的建议
- 如果高度房室传导阻滞在心肌梗死后至少5天的等待期内仍未解决，推荐植入永久起搏器。
- 对于超声心动图不明确或临床高度怀疑左心室血栓的患者，应考虑进行心脏磁共振成像。
- 急性前壁心肌梗死后，如果超声心动图不能很好地显示心尖部，或可考虑进行对比超声心动图检查，以发现左心室血栓。
- 在前壁心肌梗死和急性心力衰竭的情况下，对于某些高度房室传导阻滞的患者，或可考虑早期植入设备（心脏再同步治疗——除颤器/起搏器）。
- 对于反复出现危及生命的室性心律失常的患者，可考虑使用镇静剂或全身麻醉来降低交感神经激动。
针对ACS合并症的建议
- 推荐根据是否存在合并症（包括心衰、慢性肾病和肥胖）来选择长期降糖治疗方案。
- 对于有合并症的年老体弱患者，推荐在仔细评估风险和益处后，采取综合方法进行个体化介入治疗和药物治疗。
- 对于预期生存≥6个月的高危ACS合并癌症的患者，推荐采取介入治疗策略。
- 如果怀疑癌症治疗是ACS的诱因，推荐暂时中断癌症治疗。
- 对于癌症预后不良（即预期生存<6个月）和/或出血风险极高的ACS患者，应考虑采取保守的非侵入性治疗策略。
- 血小板计数<10000/μL的癌症患者，不推荐使用阿司匹林。
- 血小板计数<30000/μL的癌症患者，不推荐使用氯吡格雷。
- 血小板计数<50000/μL的癌症合并ACS患者，不推荐使用普拉格雷或替格瑞洛。
长期管理建议
- 入院前已经接受降脂治疗的患者，推荐在ACS住院期间强化降脂治疗。
- 或可考虑使用小剂量秋水仙碱（0.5mg，每天一次），尤其是在其他危险因素未得到充分控制或在最佳治疗下仍出现心血管疾病复发的患者。
- 在住院期间，或可考虑使用高剂量他汀类药物加依折麦布进行联合治疗。
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