糖尿病和心血管疾病的管理，来看最新指南 (要点+全文下载)

2023-09-01 来源：医咖会

糖尿病患者的心血管疾病（CVD）风险会增加，包括冠心病、心衰、房颤和卒中；糖尿病还是慢性肾脏病（CKD）的主要危险因素，而CKD也与CVD风险增加相关。2023年8月25日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了《糖尿病患者心血管疾病管理指南》，为糖尿病患者CVD的预防和管理提供了建议。

全文下载链接：

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad192/7238227?login=false

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相较于2019年ESC《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》，2023年新版指南提供了关于心血管风险分层以及糖尿病患者CVD筛查、诊断和治疗的意见。为了制定个体化治疗策略，指南介绍了一种专门针对2型糖尿病的10年CVD风险评分（SCORE2-Diabetes），用于无ASCVD或严重靶器官损伤的2型糖尿病患者。

图. 一图总结2型糖尿病患者心血管疾病的管理

新增的推荐意见总结

糖尿病患者的CVD风险评估

对于没有症状性ASCVD或严重靶器官损伤的2型糖尿病患者，推荐通过SCORE2-Diabetes来评估10年CVD风险。

糖尿病患者减重

推荐超重或肥胖患者减轻体重和加强锻炼，以改善代谢和总体CVD风险。
超重或肥胖患者应考虑使用有减重效果的降糖药物（如GLP-1 RAs）。
BMI≥35 kg/m2的高危和极高危患者，当生活方式改变联合减肥药不能维持减重时，应考虑进行减重手术。

糖尿病患者的活动和锻炼

运动干预措施需能适应2型糖尿病相关的合并症，如虚弱、神经病变或视网膜病变。
推荐2型糖尿病合并CVD患者（如，冠心病、心衰、房颤）进行结构化运动训练，以改善代谢、运动能力和生活质量，并减少心血管事件。
应考虑使用基于行为理论的干预措施，如制定目标、重新评估、自我监测和反馈。
或可考虑使用可穿戴的活动追踪器以增加锻炼行为。

糖尿病患者戒烟

应考虑使用尼古丁替代疗法、伐尼克兰、安非他酮，以及咨询来提高戒烟成功率。

血糖目标

应考虑严格控制血糖，以降低冠心病长期风险，最好使用已证实有心血管益处的药物。

糖尿病患者使用降糖药物降低ASCVD风险

推荐优先使用具有心血管益处的降糖药，其次是具有心血管安全性的药物，优于未证实有心血管益处或安全性的药物。
对于2型糖尿病合并ASCVD的患者，如果需要额外控制血糖，应考虑使用二甲双胍。
对于2型糖尿病合并无心衰的ASCVD患者，如果需要额外控制血糖，或可考虑使用吡格列酮。

糖尿病患者的血压

推荐所有糖尿病患者定期测量血压，以发现和治疗高血压来降低心血管风险。

糖尿病患者的血脂

对于CVD极高危的患者，使用最大耐受剂量的他汀类药物联合依折麦布，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平仍然未达标，或他汀不耐受的患者，推荐使用PCSK9抑制剂。
如果不耐受他汀类药物，应考虑依折麦布基础上联用PCSK9抑制剂。
如果不耐受他汀类药物，应考虑使用依折麦布。
对于高甘油三酯血症患者，或许可考虑使用他汀联合高剂量二十碳五烯酸乙酯（2 g，bid）。

糖尿病患者的抗血栓治疗

植入冠脉支架的慢性冠脉综合征（CCS）患者，无论支架为何种类型，推荐术后阿司匹林加用氯吡格雷（给予负荷剂量后75 mg/d）治疗6个月，除非存在致死性出血风险需要缩短疗程。
使用双联抗血小板治疗（DAPT）、接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的糖尿病合并急性冠脉综合征（ACS）患者，无需长期口服抗凝剂治疗时，推荐在术后尽快恢复P2Y12受体抑制剂至少持续达12个月。
对于糖尿病合并CCS或无高出血风险的症状性外周动脉疾病患者，应考虑低剂量阿司匹林联合使用极低剂量利伐沙班。
植入冠脉支架的糖尿病合并ACS/CCS患者，有延长三联抗凝治疗（低剂量阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝剂）的指征，若患者血栓风险超过出血风险，应考虑治疗达1个月。
植入冠脉支架的糖尿病合并ACS/CCS患者，有延长三联抗凝治疗（低剂量阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝剂）的指征，若患者血栓风险超过出血风险，或可考虑治疗达3个月。
当使用氯吡格雷时，为了保护胃部，不推荐使用奥美拉唑和埃索美拉唑。

糖尿病患者的冠心病治疗

抗心绞痛药物治疗心绞痛无效，或大面积缺血（>10%左心室）的CCS患者，推荐进行心肌血运重建。
无心源性休克但有多支冠脉血管病变的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，推荐进行完全血运重建。
推荐所有ACS患者在初始评估时评估血糖状态。
对于无心源性休克但有多支冠脉血管病变的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，应考虑进行完全血运重建。
对于有持续性高血糖的ACS患者，应考虑降糖治疗，同时避免低血糖。
心肌梗死合并多支血管病变且出现心源性休克的患者，不推荐对“非罪犯“病变常规进行紧急血运重建。

糖尿病患者的心衰评估

疑似心衰的患者，推荐测量BNP/NT-proBNP。
所有糖尿病患者在每次就诊时，推荐对心衰症状和/或体征进行系统性检查。

疑似心衰患者的诊断检测

推荐进行12导联心电图检查。
推荐进行经胸超声心动图检查。
推荐进行胸部X光检查。
推荐对合并症进行血常规检查，包括全血细胞计数、尿素氮、肌酐和电解质、甲状腺功能、血脂和铁状态（铁蛋白和转铁蛋白饱和度）。

糖尿病合并射血分数降低的心衰（HFrEF）（NYHA II-IV级）的药物治疗

2型糖尿病合并HFrEF的患者，推荐使用SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净或索格列净），以降低心衰住院和心血管死亡风险。
推荐早期开始循证治疗（SGLT2抑制剂、ARNI/ ACEI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂）的强化策略，在出院前快速调整剂量达到临床试验定义的目标剂量，并在心衰住院治疗的头6周内定期随访，以减少再入院率或死亡率。

糖尿病合并HFrEF（NYHA II-IV级）的其他治疗建议

尽管使用了沙库巴曲缬沙坦或ACEI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），仍有症状性HFrEF的患者，若为窦性心律，或可考虑联合使用地高辛，以降低住院风险。

LVEF>40%的糖尿病患者的心衰治疗

LVEF>40%（射血分数轻度降低的心衰、射血分数保留的心衰）的糖尿病患者，推荐使用恩格列净或达格列净，以降低心衰住院率或心血管死亡风险。

2型糖尿病伴或不伴心衰患者使用降糖药物的特殊考虑

推荐降糖治疗从未证实有心血管益处或安全性的药物改为证实有心血管益处的药物。

糖尿病合并房颤

对于<65岁的糖尿病患者（特别是存在其他危险因素时），推荐通过脉搏或心电图对房颤进行机会性筛查。
对于≥75岁或卒中高危患者，应考虑进行系统性心电图筛查。

糖尿病合并CKD

推荐使用他汀或他汀联合依折麦布，强化降低LDL-C。
2型糖尿病合并CKD（eGFR≥20 mL/min/1.73 m2）患者，推荐使用SGLT2抑制剂（卡格列净、恩格列净或达格列净），以降低CVD和肾衰竭风险。
eGFR>60 mL/min/1.73m2且尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30 mg/mmol（≥300 mg/g），或eGFR 为25-60 mL/ min/1.73m2且UACR≥3 mg/mmol（≥30 mg/g）的2型糖尿病患者，在使用ACEI或ARB的基础上，推荐加用非奈利酮，以减少心血管事件和肾衰竭。
CKD合并ASCVD患者，推荐使用低剂量阿司匹林（75-100 mg/d）。
CKD合并糖尿病且有稳定性中重度冠心病的患者，推荐采用强化药物治疗或初始侵入性治疗策略。
对于血清磷酸盐升高，有慢性肾脏病骨代谢和矿物质紊乱，和肾性贫血的管理，或可考虑咨询肾病专家的意见。
不推荐ARB和ACEI的联合使用。

糖尿病合并主动脉疾病和外周动脉疾病

糖尿病合并主动脉瘤患者，推荐和非糖尿病患者相同的诊断和治疗策略。

1型糖尿病合并CVD

需避免低血糖，特别是对于已确诊CVD的患者。
对于40岁以上无CVD病史的1型糖尿病患者，应考虑使用他汀降低LDL-C。
对于40岁以下、有其他CVD危险因素或微血管终末器官损伤，或10年CVD风险≥10%的1型糖尿病患者，应考虑使用他汀降低CVD风险。
或可考虑使用Scottish/Swedish风险预测模型来估计1型糖尿病患者的10年CVD风险。

修订的推荐意见总结

糖尿病患者的饮食和营养

推荐地中海饮食或富含高不饱和脂肪的植物性饮食，以降低心血管风险。

糖尿病患者使用降糖药物降低ASCVD风险

2型糖尿病合并ASCVD患者，推荐使用证实有心血管益处的SGLT2抑制剂，以降低心血管事件，无论基线期或目标HbA1c水平如何，无论同时在使用何种降糖药物。
对于没有ASCVD或严重靶器官损伤，但10年CVD风险≥10%的2型糖尿病患者，或可考虑使用SGLT2抑制剂或GLP-1 RA，以降低心血管风险。
2型糖尿病合并ASCVD患者，推荐使用证实有心血管益处的GLP-1 RAs，以降低心血管事件，无论基线期或目标HbA1c水平如何，无论同时在使用何种降糖药物。

糖尿病患者的抗血栓治疗

当抗栓药物联用时，推荐使用质子泵抑制剂来预防胃肠道出血。
当使用单一抗血小板或抗凝药物时，应考虑使用质子泵抑制剂来预防胃肠道出血。

糖尿病合并心衰

对于有心衰风险或已合并心衰的2型糖尿病患者，应考虑使用GLP-1 RAs进行降糖治疗，因为GLP-1 RAs（利西拉肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽、艾塞那肽ER、度拉糖肽、efpeglenatide）对心衰住院风险的影响为中性。
对于有心衰风险或已合并心衰的2型糖尿病患者，应考虑基础胰岛素（甘精胰岛素和德谷胰岛素）进行降糖治疗，因为其对心衰住院风险的影响为中性。

糖尿病合并房颤