糖尿病会改变血小板功能，但目前尚不清楚这一改变是否影响心血管疾病二级预防的阿司匹林的剂量选择。美国糖尿病协会（ADA）建议，糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者服用最低可能剂量的阿司匹林，以减轻不良事件风险，尤其是胃肠道出血。

ADAPTABLE试验是一项开放标签的实效性随机对照试验，既往发表的结果显示，ASCVD患者每日服用81mg和325mg阿司匹林，有效性或安全性没有显著差异。2023年9月15日，《Diabetes care》发表了ADAPTABLE研究的亚组分析，目的是比较81 mg和325 mg阿司匹林糖尿病合并ASCVD患者中的有效性和安全性。

原文链接：https://diabetesjournals.org/care/article/doi/10.2337/dc23-0749/153638/Comparative-Effectiveness-of-Aspirin-Dosing-in

研究方法

ADAPTABLE试验纳入40个中心和1个医保项目的15076名慢性稳定性ASCVD患者，将患者随机分配至自行服用81mg/d或325mg/d阿司匹林，评估治疗对全因死亡、因心梗住院或因卒中住院的复合终点的影响。

研究人群为≥18岁的ASCVD患者，需符合以下标准：（1）有心梗史；（2）有冠脉血运重建史（PCI或CABG）；（3）既往冠脉造影显示至少一支心外膜冠状动脉狭窄≥75%；（4）有慢性缺血性心脏病、冠状动脉疾病或ASCVD病史。

排除标准：（1）阿司匹林过敏史；（2）12个月内消化道出血史；（3）出血性疾病；（4）当前或计划服用口服抗凝药或替格瑞洛；（5）怀孕或哺乳期女性；（5）患者电子健康记录中缺乏能够判定糖尿病状态的病史数据。

糖尿病患者的分类：根据糖化血红蛋白（HbA1c）水平将参与者分为糖尿病控制（HbA1c≤8%）和未控制组（HbA1c＞8%）。

结局评估：主要结局是至首次发生全因死亡、因心梗住院或因缺血性卒中住院的时间。次要结局包括冠状动脉血运重建、主要复合终点的单个组成部分，以及短暂性脑缺血导致的住院。主要安全结局是大出血导致住院且需要输血。

研究结果

在15076名慢性稳定性ASCVD参与者中，414名（2.7%）缺失评估糖尿病史的信息，剩余14662名（97.3%）患者可用于本次亚组分析。在这些患者中，5676例（39%）有糖尿病史，其中2820例（49.7%）被分配到阿司匹林81mg组。中位随访时间26.2个月（IQR 18.9-35.1）。

糖尿病组有3665例（64.6%）患者有HbA1c值，827例（22.6%）患者的HbA1c>8.0%，2838例（77.4%）患者的HbA1c≤8.0%。

图. 研究流程图

参与者的基线特征：

•    与非糖尿病患者相比，糖尿病患者有更高的心血管共病负担，如高血压、高血脂、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病、外周动脉疾病、既往PCI或CABG手术史、以及既往心梗史。
•    与非糖尿病患者相比，糖尿病患者既往出血、使用P2Y12抑制剂、发生消化性溃疡和胃肠道出血的可能性更高。

糖尿病和非糖尿病亚组的事件发生率：

•     583例糖尿病患者和541例非糖尿病患者发生了心血管复合终点事件（累积发病率9.6% vs. 5.9%；未调整HR=1.73；95%CI 1.54–1.94）。
•    337例（5.3%）糖尿病患者和320例（3.4%）非糖尿病患者发生了全因死亡。
•    在调整基线特征和阿司匹林剂量后，糖尿病患者的卒中住院发生率仍显著高于非糖尿病患者（aHR =1.70；95%CI 1.23–2.33）。
•    52例糖尿病患者（0.8%）和42例非糖尿病患者（0.5%）因大出血住院。经调整后，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者仍然存在更高的大出血风险（aHR=1.78；95%CI 1.18–2.69）。

表. 糖尿病和非糖尿病亚组的事件发生率

阿司匹林剂量对结局事件的影响：

阿司匹林（81mg vs. 325mg）对糖尿病患者和非糖尿病患者主要结局的影响无统计学差异：

•    糖尿病患者：81mg vs. 325mg，9.3% vs. 10.0%；aHR=0.98（95%CI 0.83–1.16）
•    非糖尿病患者：81mg vs. 325mg，6.0% vs. 5.8%；aHR=1.12（95%CI 0.95–1.33）

阿司匹林（81mg vs. 325mg）对糖尿病患者和非糖尿病患者主要安全结局的影响无统计学差异：

•    糖尿病患者：81mg vs. 325mg，0.87% vs. 0.69%；aHR=1.25（95%CI 0.72-2.16）
•   非糖尿病患者：81mg vs. 325mg，0.45% vs. 0.54%；aHR=1.11（95%CI 0.60-2.03）
• 

图. 不同阿司匹林剂量对结局事件的影响

总结和讨论

本研究证实，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者有更重的共病负担，不良心血管事件发生率更高，同时也有更高的大出血风险。在对基线特征进行调整后，阿司匹林81mg和325mg对糖尿病合并心血管疾病患者的死亡、心梗、卒中的复合结局或安全性结局的影响没有统计学差异。

该研究还存在一些局限性：（1）这是对整体ADAPTABLE试验的亚组进行的二次分析，因此，结果被认为是生成假设的；（2）ADAPTABLE试验采用开放标签设计，研究期间的两个剂量组之间交叉转组率较高；（3）种族和民族群体数量有限，限制了结果的外推性；（4）糖尿病人群的划分是基于病史得出的，因此不能明确区分1型糖尿病和2型糖尿病。

参考文献：Diabetes Care.2023;dc230749.

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