2024年3月28日，《BMJ》发表了一篇文章[1]，总结了英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南关于心血管疾病（CVD）二级预防（重点关注降脂治疗）的最新建议。

注：NICE心血管疾病指南于2014年首次发布，并在2023年12月更新，首次纳入了针对CVD患者的LDL-C目标[2]。并首次将经济模型和成本效益纳入胆固醇目标的计算，意味着更容易实施。

原文链接：https://www.bmj.com/content/384/bmj.q637

初始治疗

随机对照试验（RCT）一致表明，LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件（MACE）和心血管死亡风险降低约20%[3]。对于已确诊CVD的患者，相比不治疗或采用其他降脂治疗方案，高强度他汀治疗具有更高的成本效益[4]。

• 对于CVD患者，无论胆固醇水平如何，建议使用80 mg 阿托伐他汀治疗。[基于随机试验数据，高到极低确定性，以及经济学模型]
• 若存在以下任意一种情况，可使用较低剂量的阿托伐他汀：与其他药物存在相互作用；不良反应风险高，患者有意愿服用较低剂量。[基于随机试验数据，高到极低确定性，以及指南委员会的专家经验和观点]
• 不要延迟他汀治疗用于CVD的二级预防，同时要结合生活方式的改变。[基于指南委员会的专家经验和观点]
• 如果患者发生急性冠脉综合征（ACS），不要延迟他汀治疗。在入院时以及开始治疗后的两三个月测量血脂全谱。[基于指南委员会的专家经验和观点]

CVD患者降脂治疗的血脂目标

根据RCT、遗传学研究和观察性队列的数据，CVD患者的LDL-C应尽可能低，以降低再入院和死亡风险。然而，在人群水平上，这并不划算，因为许多强效药物的价格昂贵。

• 对于CVD患者的二级预防，LDL-C目标为≤2.0 mmol/L，或非HDL-C水平≤2.6 mmol/L。[基于随机试验数据，高到极低确定性，以及经济学模型]

已接受他汀治疗患者的升级治疗

对于已接受他汀类药物单药治疗、但LDL-C仍高于目标值的患者，建议参考NICE指南的新建议：

医生与患者就升级降脂治疗的风险和益处进行知情讨论后，做出是否升级降脂治疗的决策。[基于指南委员会的专家经验和观点]

治疗决策要考虑改变生活方式的潜在益处，以及患者偏好、是否存在合并症、是否服用多种药物、患者是否虚弱以及患者的预期寿命（详见NICE关于共病的指南[5]）。[基于指南委员会的专家经验和观点]

如果患者正服用最大耐受剂量和强度的他汀类药物，但仍未达到CVD二级预防的血脂目标，则应考虑增加其他降脂药物。[基于随机试验数据，高到极低确定性，以及经济学模型]

即使患者达到了CVD二级预防的血脂目标值，也可考虑在他汀类药物最大耐受强度和剂量的基础上加用依折麦布，以进一步降低CVD事件风险。[基于随机试验数据，高到极低确定性，以及经济学模型]

当他汀类药物禁忌或不耐受时，CVD的二级预防

在能够安全耐受的前提下，CVD患者应服用他汀类药物。然而，约9%的患者存在他汀不耐受的情况，常见症状是肌痛[6]。在这种情况下，NICE指南推荐使用依折麦布作为一种具有成本效益的替代性一线疗法。

• 对他汀有禁忌的患者、或经书面讨论认为患者不耐受任何强度或剂量的他汀类药物，不论胆固醇水平如何，可使用依折麦布代替他汀药物[7]。[基于经济学模型，以及指南委员会的专家经验和观点]
• 如果患者正在服用依折麦布，但未达到CVD二级预防的血脂目标，可考虑使用其他降脂药物或者添加降脂药物（详见NICE关于各降脂药物的技术评估）。[基于随机试验数据，高到极低确定性，经济学模型，以及指南委员会的专家经验和观点]

指南委员会提出应关注的几个研究方向（并非专门针对CVD的二级预防）：

参考文献：

[1]. BMJ.2024 Mar 28:384:q637.

[2]. National Institute of Health and Care Excellence (NICE). Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification.NICE, 2023, NICE guideline NG238.

[3]. Lancet.2010;376(9753):1670-81.

[4]. National Institute of Health and Care Excellence (NICE). Evidence review for statins: efficacy and adverse effects. NICE, London 2023.https://www.nice.org.uk/guidance/ng238/evidence/c-statins-efficacy-and-adverse-effects-pdf-13253901663.

[5]. National Institute of Health and Care Excellence (NICE).Multimorbidity: clinical assessment and management. NICE, 2016, NICE guideline NG56.

[6]. Eur Heart J.2022 Sep 7;43(34):3213-3223.

[7]. National Institute for Health and Care Excellence.Ezetimibe for treating primary heterozygous-familial and non-familial hypercholesterolaemia. NICE technological appraisal TA385.NICE, 2016.

点击链接：https://www.mediecogroup.com/zhuanlan/courses/，学习70多篇SPSS教程，30多篇R教程，以及更多科研教程！