2024年4月16日，《内科学年鉴》（IF=39.2）发表了一期“2023年你可能错过的研究”增刊。小咖对其中重点介绍心血管领域研究的文章进行了梳理，前面两篇推文介绍了其中一些研究（相关阅读：《内科学年鉴》推荐：你可能错过的2023年心血管研究；《内科学年鉴》：2023年不可错过的心血管研究（二））。这篇文章，我们继续带大家总结2023年重要的心血管研究。

原文链接：https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M24-0581

NO.6

Uptitrating Treatment After HeartFailure Hospitalization Across the Spectrum of Left Ventricular Ejection Fraction

不同左心室射血分数（LVEF）的心衰住院患者的优化治疗

原文链接：https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735109723052865

发表期刊：Journal of the American College of Cariology

发表时间：2023.6.6

研究内容：

STRONG-HF试验评估强化治疗与常规治疗对急性心衰住院患者（不限制基线LVEF水平）的治疗效果。研究将1078例患者随机分配到强化治疗组（快速上调药物剂量）或常规治疗组。主要结局是180天心衰再住院或全因死亡。

结果显示，无论基线LVEF水平如何，相比常规治疗，强化治疗均可降低急性心衰住院患者的死亡或心衰再住院风险。LVEF水平与治疗策略之间没有交互作用。

1. 临床医生为什么应该关注这项研究？

在急性失代偿心衰患者中，无论LVEF是否降低，短期和长期不良临床事件的风险均升高。先前研究表明，在各种原因导致死亡或失代偿性心衰再入院的患者中，约27%的患者射血分数保留，约29%的患者射血分数中度降低，约39%的患者射血分数降低[1]。因此，确定降低这些患者的发病率和死亡率的治疗途径非常重要。这项研究显示，无论LVEF如何，快速上调口服药物剂量并密切随访可降低死亡或再入院风险，且没有增加不良事件。

2. 对于非心血管医生来说，可以了解哪些主要信息？

该结果鼓励，对于所有心衰患者，即使射血分数没有降低，也可追求最佳的药物治疗。

3. 该研究结果对现有认知有何提升？

关于慢性心衰的门诊治疗，一般仅推荐射血分数严重降低的患者使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和盐皮质受体拮抗剂治疗（射血分数中度降低的患者可能考虑使用）[2]。本研究表明，对于近期因失代偿性心衰而住院的患者，无论LVEF水平如何，这些药物均有效，包括射血分数保留的患者。

4. 有什么重要的局限性或注意事项吗？

（1）本研究的患者在随机分组后的1周、2周、3周和6周进行了非常密切的临床随访；（2）严格的研究方案应明确规定何时不再增加药物剂量，何时保持，何时停药，有助于限制不良事件；（3）射血分数中度降低和射血分数保留的患者数量，限制了一些结果的确定性。

5. 未来还可以进行哪些研究？

未来的研究应该更充分地分析LVEF保留、或LVEF减少但仍>40%的患者。

NO.7

Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients

贝派地酸对他汀不耐受患者心血管结局的影响

原文链接：https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2215024

发表期刊：New England Journal of Medicine

发表时间：2023.3.4

研究内容：

这项双盲、随机、安慰剂对照试验评估了贝派地酸对他汀不耐受患者心血管预后的影响。研究将13,970名心血管疾病高风险患者（不能或不愿服用他汀类药物）随机分到贝派地酸组或安慰剂组。主要终点是心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中或冠脉血运重建的复合结局。结果显示，相比安慰剂组，贝派地酸组的主要终点发生率显著降低（HR=0.87；95%CI，0.79-0.96）。

1. 临床医生为什么应该关注这项研究？

血脂管理是心血管一级和二级预防的基石。他汀类药物是一线降脂药物，但一些患者对其不耐受。这项研究发现，贝派地酸能显著降低主要心血管事件的发生率。此外，相比安慰剂组，贝派地酸组的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低了21%，高敏C反应蛋白（CRP）降低了21.6%。

2. 对于非心血管医生来说，可以了解哪些主要信息？

对于他汀不耐受患者，贝派地酸有望成为血脂管理的一种选择。

3. 该研究结果对现有认知有何提升？

对于不能耐受他汀的患者，贝派地酸可能是除依折麦布、PCSK9抑制剂和其他用于心血管一级或二级预防药物之外的另一种选择。在本试验中，两组患者的停药率相似，肌肉相关不良反应的发生率也相似。

4. 有什么重要的局限性或注意事项吗？

（1）贝派地酸组和安慰剂组停药率和肌肉相关不良反应的发生率相似；（2）由于参与者未服用他汀，因此LDL-C水平较高；（3）研究允许使用了其他降脂药物（包括依折麦布、烟酸和PCSK9抑制剂[单药治疗或联合治疗]）的患者参与试验。

5. 未来还可以进行哪些研究？

贝派地酸可显著降低CRP，这在依折麦布或PCSK9抑制剂中均未见，值得进一步研究。CRP升高作为炎症标志物，影响心血管预后。目前尚不清楚这项研究发现的益处是否源于CRP的降低。此外，比较贝派地酸与其他降脂药物的研究对于确定其在临床实践中的作用至关重要。

NO.8

Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation

阿哌沙班用于亚临床房颤患者的卒中预防

原文链接：https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2310234

发表期刊：New England Journal of Medicine

发表时间：2023.11.12

研究内容：

这项随机对照试验纳入4012名持续6分钟至24小时的亚临床房颤患者（CHA2DS2-VASc评分≥2），随机分配到阿哌沙班组（每日5 mg，每日两次），或阿司匹林组（每日81 mg）。主要结局是卒中或体循环栓塞。

结果显示，相比阿司匹林，阿哌沙班降低了主要结局发生率（HR=0.63；95%CI，0.45-0.88），但增加了大出血风险（1.80；1.26-2.57）。

1. 临床医生为什么应该关注这项研究？

设备检测的亚临床房颤患者的管理呈现出普遍困境，随着人口老龄化和心血管植入式电子设备使用量的增加，内科医生可能更频繁地遇到这一问题。这项ARTESIA试验表明，相比阿司匹林组，阿哌沙班组卒中或体循环栓塞发生风险降低了37%，发生致死性卒中的风险降低了49%。

2. 对于非心血管医生来说，可以了解哪些主要信息？

对于亚临床设备检测的房颤患者，抗凝治疗须与患者共同决策，同时考虑抗凝治疗的风险和益处。

3. 该研究结果对现有认知有何提升？

根据 ASSERT试验，亚临床房性快速心律失常与卒中发生率相关[3]，美国心脏协会的房颤指南将此类患者的抗凝治疗定为 IIb 级推荐。ARTESIA试验是首个在该人群中显示抗凝治疗可以降低卒中发生率的随机对照试验，可能影响指南建议。

4. 有什么重要的局限性或注意事项吗？

（1）卒中发生率的绝对风险降低应与阿哌沙班组出血的绝对风险增加相平衡。然而，需要侵入性止血的大出血发生率并没有增加；（2）对于CHA2DS2-VASc评分<2的患者，尚不确定研究结果的外推性。

5. 未来还可以进行哪些研究？

对于CHA2DS2-VASc评分较低的人群，需要进一步的研究来评估预防的益处。同样，进一步划分房颤持续时间，可能会进一步对抗凝获益较少的患者进行分层。

参考文献：

[1]. Eur J Heart Fail.2022;24(2):335-350.

[2]. J Am Coll Cardiol.2022;79(17):e263-e421.

[3]. Am Heart J.2006;152(3):442-7.

本文整理自：Ann Intern Med.2024.doi: 10.7326/M24-0581.

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