柳叶刀：慢性肾脏病患者降压治疗与心血管风险的关联

2天前来源：医咖会

2026年4月25日，《柳叶刀》发表了一篇研究，汇总大规模随机对照试验（RCTs）的个体参与者数据，旨在评估降压治疗对慢性肾脏病（CKD）患者的心血管保护作用。结果显示，无论CKD分期或基线血压如何，降压治疗均可降低CKD患者的心血管风险。临床医生应为任何CKD分期、任何基线血压水平的CKD患者推荐降压治疗，但需权衡获益与潜在风险。

原文链接：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(26)00367-3/fulltext

研究背景

降压治疗的心脏保护作用已得到充分证实，但其在CKD患者中的疗效及最佳应用方案，仍未得到充分研究。这一证据缺口主要源于RCTs中肾脏病患者代表性不足。

该领域有若干关键问题未解决：（1）降压疗效是否因CKD的状态、分期或基线血压而异；（2）降压治疗是否会影响晚期CKD患者的心血管疾病或死亡风险；（3）糖尿病和蛋白尿是否会改变治疗效果；（4）根据疾病分期或有无蛋白尿，在降低CKD患者心血管风险上，各种类别的降压药物是否存在差异。

本研究旨在通过汇总分析大规模RCTs的个体参与者数据回答上述问题。

研究方法

数据来源

研究使用来自血压降低治疗试验者协作组（BPLTTC）第三周期的RCTs数据。BPLTTC是一个研究者组成的国际合作组织，这些研究者来自评估药物降压治疗的大型RCTs，旨在评估降压治疗在不同人群和临床亚组中的效果。

BPLTTC数据集的一般纳入标准：RCTs；不限制发表时间和语言；比较降压药物与安慰剂/另一种降压药，或探讨不同降压强度的试验；每个随机分组有至少1000患者年的随访数据；不限制入组年龄。

排除随机化流程不明确；评估非药物干预措施；专门在心衰患者及短期急性状况（如急性心梗）中开展的试验。

本次分析纳入的试验需要能够提供基线血压、基线肌酐值、主要心血管事件、心血管死亡和全因死亡及其发生日期数据。研究排除了有心衰史的参与者和肌酐值极端的参与者（即<0.2mg/dL或>5.0mg/dL）。

按照原始试验设计定义干预组和对照组。头对头试验中将收缩压降幅较大的组作为干预组；比较治疗强度的试验将强化治疗组作为干预组。

CKD定义及分期

基线CKD定义为eGFR低于60mL/min/1.73m²。

蛋白尿定义为：尿蛋白肌酐比≥0.22、尿白蛋白排泄率≥200μg/min（或>300mg/d）、尿白蛋白浓度≥200mg/L、尿白蛋白肌酐比≥30mg/g，或尿蛋白试纸检测结果1+及以上。

根据基线eGFR，研究将CKD定义为五个阶段：

1期（≥90mL/min/1.73m²）；
2期（60-89mL/min/1.73m²）；
3a期（45-59mL/min/1.73m²）；
3b期（30-44mL/min/1.73m²）；
4-5期（<30mL/min/1.73m²）。

血压

基线血压按10mmHg的间隔进行分类，由此产生七个收缩压类别（从<120mmHg到≥170mmHg）和六个舒张压类别（从<70mmHg到≥110mmHg）。

研究结局

主要结局是首次发生主要心血管疾病，该复合终点包括致死性或非致死性卒中或其他脑血管疾病、致死性或非致死性缺血性心脏病，或因心衰导致的死亡或住院。

次要结局指标包括主要结局组分，以及心血管死亡和全因死亡。

统计分析方法

研究采用了固定效应、单阶段、个体参与者数据Meta分析框架，将参与者水平数据汇集在一起，视为一个单一的大规模数据集进行分析，并将每项试验视为一个独立群组。

研究拟合Cox比例风险模型，并按试验进行分层，以允许各试验具有不同的基线风险，从而控制试验间的基线风险差异。纳入试验的异质性主要来源于治疗后血压降幅的差异，为了校正这种异质性，在模型中对试验层面的治疗后血压降幅进行了标准化处理，并将风险比（HR）重新标度，重新标度后，HR代表收缩压每降低5mmHg和舒张压每降低3mmHg的相对治疗效应。

研究使用Kaplan-Meier法估算各治疗组主要心血管疾病的累积发病概率，并对不同CKD亚组进行分析。

研究进行了基于个体参与者数据的网络Meta分析，估算五类主要降压药的治疗效应：血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）及噻嗪类利尿剂。该分析旨在评估各类药物的效应是否因CKD状态、分期或蛋白尿的存在而有所不同。

研究结果

研究共纳入46项试验，涵盖285,124名参与者，其中59,185名患有CKD，225,939名未患CKD。

中位随访4.4年，12.8%（36,473/284,134）发生主要复合结局。CKD患者中，对照组的主要结局发生率为51.6/1000人年，治疗组为45.8/1000人年。无CKD的人群中分别为30.4/1000人年和26.4/1000人年。

降压治疗与主要心血管疾病风险的关联

收缩压每降低5mmHg，与CKD参与者、非CKD参与者的主要心血管疾病风险降低相关，HR分别为0.91（95%CI 0.87-0.94）和0.90（0.88-0.93），且无异质性证据（交互作用p>0.99）。所有次要结局也观察到了类似的结果（所有交互作用p>0.15）。

在不同CKD分期人群中，降压治疗对主要心血管疾病风险的效应保持一致，在晚期CKD（4-5期，平均eGFR 25mL/min/1.73m²）患者中，仍存在明确的持续获益，且无效应修饰的证据（交互作用p>0.99）。

图.Kaplan-Meier曲线，不同CKD分期人群接受降压治疗的主要心血管疾病风险

对于次要结局，各组效应量存在一定差异，但没有足够的统计学证据表明存在效应修饰，提示这些差异很可能由偶然因素导致（所有交互作用p>0.74）。

不同基线收缩压和舒张压人群中，无论有无CKD，降压治疗对主要结局事件或次要结局事件的治疗效应均保持一致。

图.不同收缩压人群的主要心血管事件风险

基线蛋白尿状态并未改变相对治疗效应，表明有蛋白尿和没有蛋白尿的CKD患者获益相似。

糖尿病状态对治疗效应产生了修饰作用：与无糖尿病的患者相比，合并糖尿病CKD患者的主要心血管事件的相对风险降幅有所减弱（交互作用p=0.044）。但在次要结局中未观察到此种效应修饰作用。

图.按照基线蛋白尿和糖尿病状态分层，CKD患者发生主要心血管事件的风险

讨论

这项个体参与者数据Meta分析，提供了迄今为止最全面的随机证据，证实降压治疗在CKD全谱系（包括糖尿病、蛋白尿等关键亚组）、不同基线血压的心血管获益。

无论是否患有CKD，收缩压每降低5mmHg均与主要心血管事件风险的下降相关。这一治疗效应覆盖了CKD不同严重程度的全部范围，及低至<120/70 mmHg的所有基线血压类别，且与蛋白尿状态无关。合并糖尿病的CKD患者从降压治疗中获得的相对获益显著小于非糖尿病患者，提示该亚组可能需要优化心血管风险管理。

研究局限性