2026年5月，《Cardiovascular diabetology》（IF=10.6）发表了一篇研究，旨在探讨糖尿病患者在非创伤性下肢截肢后再次截肢及死亡的风险因素，以及降糖药物的影响。结果显示，糖尿病独立增加再截肢与死亡的复合风险，且使用特定降糖药物与较低的再截肢风险相关。原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41872915/

研究背景

关于糖尿病足溃疡或外周动脉疾病患者使用降糖药物，证据存在不确定性，特别是 CANVAS 试验报告截肢率增加后，监管机构警告 SGLT2 抑制剂可能增加截肢风险。尽管部分研究和荟萃分析对此提出质疑，但仍有回顾性研究提示该类药物可能与截肢风险增加及主要不良肢体事件风险升高有关。

现有数据多集中于糖尿病患者下肢截肢的患病率和相关风险，关于预后预测因子的信息较少且大多局限于急性术前或围手术期设置。既往研究已识别出抑郁、衰弱指数、白蛋白水平及炎症指标等作为再截肢或死亡风险的预测指标，合并症和截肢类型也被认为能预测糖尿病足溃疡患者的不良结局。

本研究旨在表征糖尿病对下肢截肢患者预后的影响，并定义此类高危患者再截肢和死亡的长期及即时预测指标。研究通过比较糖尿病与非糖尿病患者的临床结局，具体考察了不同降糖药物对死亡率和再截肢风险的影响，并调查了 2006 年至 2022 年间结局和临床特征的时间趋势。

研究方法

数据来源

本研究为观察性纵向研究，回顾性分析了 2006 年至 2022 年间在奥地利因斯布鲁克医科大学血管外科因外周动脉疾病（PAD）和/或糖尿病足综合征并发症接受非创伤性下肢截肢术（LLA）患者的医疗记录。生存状态数据来自奥地利统计局死亡登记处，随访至 2023 年底。

纳入人群

纳入接受LLA的糖尿病和非糖尿病患者，适应症包括PAD、动脉栓塞和/或糖尿病足综合征。排除因肿瘤指征、植入物相关感染或创伤接受截肢术的患者。最终分析包含 1107 例患者（糖尿病组 607 例，非糖尿病组 500 例），其中 20 例因生存状态数据缺失未纳入生存分析。

降糖药物

在糖尿病队列中，评估了降糖药物的影响，主要包括二甲双胍、钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）和胰岛素，因样本量过小排除胰高血糖素样肽 -1 受体激动剂（GLP-1RA）和格列酮类药物。此外，将观察时间分为四个时期（2006–2010 年为 P1，2011–2015 年为 P2，2016–2019 年为 P3，2020–2022 年为 P4）以分析时间趋势。

结局

主要结局为无再截肢生存期，定义为从首次截肢到再次截肢或死亡（以先发生者为准）的时间。再截肢定义为既往截肢后任何骨组织的移除。截肢分为踝关节以下截肢（小截肢）和踝关节以上截肢（大截肢）。

统计学分析方法

使用 Cox 比例风险模型分析结局预测因素。调整变量包括不可改变风险因素（年龄、性别）、合并症（糖尿病、慢性肾脏病、高血压、心房颤动、体重过低或肥胖）、截肢类型、根据血管外科协会伤口 - 缺血 - 足感染（SVS-WIFI）分类的截肢指征（感染、缺血、缺损大小）以及药物使用情况（抗血小板治疗、抗凝药、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEi/ARB）、β受体阻滞剂、降脂治疗）。在糖尿病队列中还调整了术前糖化血红蛋白（HbA1c）水平。

为评估再截肢风险并考虑死亡的竞争风险，采用广义联合脆弱性模型对重复事件（再截肢）和终端事件（死亡）进行建模。组间比较使用 Kruskal-Wallis 检验和卡方检验，趋势检验使用 Spearman 秩相关。所有统计分析均在 R 软件中完成，显著性水平设定为 p<0.05。

研究结果

临床特征

本研究纳入了 1107 位首次接受LLA的参与者，其中 607 位患有糖尿病，500 位无糖尿病。总体中位年龄为 73.6 岁（IQR 64.7-81.5），女性占比 31.2%。糖尿病组中位年龄较低（71.4 岁），中位 BMI 较高（26.2 kg/m2）。糖尿病组中位糖化血红蛋白（HbA1c）为 7.20%（55.2 mmol/mol）。

高血压患病率为 77.5%，慢性肾脏病为 57.7%，心房颤动为 24.2%。糖尿病组首次截肢为小截肢的比例为 78.9%，高于非糖尿病组的 54.6%。在糖尿病患者中，女性首次接受大截肢的比例显著高于男性（34.9% vs 15.9%）。

无再截肢生存期、再截肢风险及死亡率

总体人群中无再截肢生存期较差，糖尿病组中更差。糖尿病组达到再截肢或死亡的中位时间为 0.652 年，非糖尿病组为 0.909 年。多变量分析显示，糖尿病是再截肢或死亡的独立危险因素（HR 1.28, 95% CI [1.08, 1.52], p=0.004）。其他显著预测因子包括心房颤动（HR 1.28, 95% CI [1.03, 1.60]）、男性（HR 1.23, 95% CI [1.01, 1.50]）和首次截肢年龄每增加 10 岁（HR 1.19, 95% CI [1.09, 1.29]）。感染、缺血和缺损大小也与无再截肢生存期降低相关，主要由再截肢风险增加驱动。糖尿病患者的总体再截肢风险显著高于非糖尿病对照组。

联合 frailty 模型证实糖尿病患者再截肢风险增强，但未显著影响死亡率。未经调整模型显示，糖尿病组的 30 天和 365 天死亡率低于非糖尿病组。

在糖尿病队列中，术前 HbA1c 水平与无再截肢生存期呈 J 型关联，术前 HbA1c 每增加 10 mmol/mol，无再截肢生存期缩短 7%。除缺血、感染和较大缺损大小外，高龄和心房颤动也与糖尿病患者无再截肢生存期缩短相关。联合 frailty 模型显示，慢性肾脏病、心房颤动和男性与再截肢风险增加相关，但不影响死亡率。其中男性与截肢风险增加幅度最高。重复手术与死亡率之间存在强关联（复发事件与终点事件的关联[theta]=0.30, p<0.001）。再截肢风险在术后 3 至 4 年后下降，而死亡率与首次手术后时间呈 J 型关系。

降糖药物对糖尿病患者结局的影响

在糖尿病患者中，23.4% 使用二甲双胍，59.6% 使用胰岛素，13.0% 使用二肽基肽酶 4 抑制剂（DPP4i），7.9% 使用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）。

二甲双胍治疗与复合再截肢和死亡风险显著降低相关（HR 0.59, 95% CI [0.43, 0.81], p=0.001），主要由再截肢风险降低驱动。未调整生存分析显示，二甲双胍治疗患者的无再截肢生存期和死亡率均改善。

相比之下，调整后的 Cox 分析显示 SGLT2i 治疗与再截肢和死亡复合终点呈边界性非显著增加相关（HR 1.56, 95% CI [0.98, 2.5], p=0.061）。联合 frailty 分析显示 SGLT2i 治疗患者再截肢风险增加，但死亡率不受影响。未调整生存分析发现生存率有非显著改善趋势。

胰岛素治疗既不影响无再截肢生存期，也不影响孤立死亡率风险。倾向评分匹配分析基本证实了主要分析的结果。

结局的时间趋势

在糖尿病患者中，随时间推移低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降，高血压、冠心病和心房颤动患病率增加。中位 HbA1c 随时间无显著变化。无再截肢生存期随时间下降。与 2006 至 2010 年（P1）相比，2020 至 2022 年（P4，SARS-CoV2 大流行期间）的无再截肢生存期显著降低（HR 1.66, 95% CI [1.05, 2.61]）。联合 frailty 模型显示，与 P1 相比，P2 和 P4 的再截肢风险显著更高（P4 对比 P1 再截肢风险 HR 2.21, 95% CI [1.48, 3.29]）。然而，P2、P3 和 P4 的死亡风险显著降低，其中 2016 至 2019 年（P3）风险比最高（P4 对比 P1 死亡风险 HR 0.52, 95% CI [0.34, 0.79]）。

讨论

核心讨论内容

糖尿病患者面临较高的足溃疡风险，终身截肢发生率约为 20%，这不仅显著降低生活质量，还大幅缩短预期寿命。非糖尿病患者下肢截肢术的主要原因为包括动脉栓塞在内的临界肢体缺血，而糖尿病足综合征患者截肢的常见原因则是严重危及生命的感染、组织丢失或无法控制的骨髓炎，有时甚至在外周动脉疾病缺失的情况下发生。

本研究分析了 2006 年至 2022 年间 1107 名接受下肢截肢术的特征描述详尽的糖尿病及非糖尿病患者。研究重点在于调查糖尿病及其他临床预测因素对无再截肢生存期的影响，评估降糖药物对再截肢及死亡风险的作用，并分析糖尿病患者管理及结果的时间趋势。研究采用了两种不同的统计方法评估风险因素，在使用包括既定长期和即时风险因素及影响预后药物等相同协变量控制混杂因素的同时，通过调整 Cox 模型评估首次再截肢或死亡的贡献，并通过联合脆弱模型分析评估任何连续再截肢或死亡的贡献。

研究局限性

• 回顾性设计可能引入选择偏倚；其次，因样本量不足未能分析吡格列酮、GLP1 受体激动剂，且 SGLT2 抑制剂使用率低限制了相关结论。
• 研究对象以老年 2 型糖尿病患者为主，结论外推受限；吸烟数据仅于首次截肢时采集，缺乏动态变化。
• 仅记录术前 HbA1c，无法反映长期血糖控制；糖尿病周围神经病变可能因筛查不全被低估，且缺乏视网膜病变及糖尿病病程的可靠资料。
• 在生存分析中虽对死亡这一竞争风险进行校正，但大截肢本身亦为竞争风险，可能导致大截肢的风险比被高估；最终仍将截肢类型纳入模型以改善拟合及临床解释性。

结论

糖尿病仍与无再截肢生存期缩短相关，且该关联独立于数据中合并症患病率的增加。尽管近年来再截肢风险有所增加，但糖尿病患者的总体生存率有所改善。二甲双胍的使用与无再截肢生存期改善相关，而有限的数据表明 SGLT2i 治疗患者的再截肢风险可能增加，但在死亡率方面是安全的。需要进一步研究评估 SGLT2i 疗法对接受下肢截肢患者预后的影响。

参考文献：Radlinger B, Blasinger J, Köllenberger N, Streitberger V, Kopp L, Bifano E, et al. Reamputation risk and mortality after lower-limb amputation in patients with diabetes: predictors, effects of antidiabetic medications and temporal trends.. Cardiovascular diabetology. 2026 Mar 23;25(1). doi: 10.1186/s12933-026-03145-9

医咖会员全面升级，课程增多，AI工具升级！点击链接：会员-医咖社区 (mediecogroup.com)，立享会员优惠！