JACC最新综述：盘点高血压治疗的里程碑试验
高血压强化降压和多种新型疗法的涌现，导致其管理正从经验性阶梯治疗转向基于表型的精准治疗框架，即针对未控血压的特定驱动因素，使用匹配其机制的疗法。
2026年6月17日，JACC（IF=22.3）发表了一篇高血压最新进展综述，整合2022-2026年高血压领域的里程碑式临床试验、新型疗法，并描述了基于表型的精准治疗框架。
原文链接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2026.05.005
本文基于2025年AHA/ACC高血压指南的三个特征，审查解读最新证据：
- 为所有诊断高血压的成年人确立了<130/80 mmHg的总体治疗目标，并推荐心血管风险增高的成年人在可行时将收缩压目标设在<120 mmHg（1级，A）。
- 该指南正式标志着从传统阶梯式单药治疗向联合治疗的转变。对于2级高血压（≥140/90 mmHg）的成年人，推荐以两种一线药物开始降压治疗，理想情况下使用单片复方制剂（1级，B-R）。
- 该指南将新兴疗法正式纳入难治性高血压的阶梯化管理路径。
详见：美国心脏协会（AHA）科学声明：单片复方制剂治疗高血压
里程碑式临床试验
糖尿病中的强化血压控制：BPROAD试验
BPROAD是一项在中国145个临床中心开展的随机对照试验，纳入12,821例具有高心血管风险的中国2型糖尿病成年患者。参与者被随机分配至强化降压（收缩压<120 mmHg）或标准降压（<140 mmHg），中位随访4.2年。强化治疗显著降低了主要复合终点主要不良心血管事件（MACE）风险，包括非致死性卒中、非致死性心梗、心衰住院和心血管死亡，HR 0.79，95%CI：0.69-0.90。
该试验提供了最直接的前瞻性证据，表明收缩压降至远低于140 mmHg能够给糖尿病患者带来临床意义上的心血管事件减少。值得注意的是，BPROAD把握度计算中，采用预期事件率为每年2.0%，标准治疗组实际观察数据为每年2.09%，精确匹配了假设，确定了早期ACCORD试验的阴性结果是由统计把握度不足，而非效应缺失导致的。
强化降压与死亡率：ESPRIT试验
ESPRIT试验在中国的高心血管风险队列中开展，纳入11,255例高血压患者，4,359例（39%）患有糖尿病，3,022例（27%）有既往卒中史。参与者随机分配至收缩压目标<120 mmHg和<140 mmHg。
中位随访3.4年，强化降压显著降低了主要复合结局（HR 0.88，95%CI 0.78-0.99，P=0.028）、心血管死亡率（1.1% vs 1.7%，HR 0.61，95%CI 0.44-0.84）和全因死亡率（2.8% vs 3.6%，HR 0.79，95%CI 0.64-0.97）。卒中和心衰发生率也较低，但未达到统计学显著性。ESPRIT在一个大型前瞻性队列中不仅显示出事件率的降低，还提供了死亡率获益数据，支持在特定高风险患者中使用<120 mmHg的降压目标。
BPROAD和ESPRIT仅纳入中国患者，需审慎考量外推性。高血压病理生理学存在种族差异：与非欧人群相比，东亚人群表现出更高的盐敏感性、更低的肾素水平、对不同类别降压药的差异反应。与使用相似降压目标的西方试验相比，这两项试验报告的绝对不良事件发生率异常的低。ESPRIT强化治疗组严重低血压事件7例（0.1%）vs 标准治疗组3例（0.1%），严重晕厥事件24例（0.4%）vs 8例（0.1%）；BPROAD同样报告了较低的症状性低血压绝对发生率。这些数据远低于SPRINT的观察数据，提示这些发现应用于更多样化的全球人群时，相较于临床获益，治疗相关危害可能会被低估。
BPROAD和ESPRIT纳入了先前试验中代表性不足的糖尿病和既往卒中人群，真正意义上扩展了强化血压控制的证据基础。一项对BPROAD、SPRINT、ESPRIT、ACCORD BP、STEP和CRHCP 6项主要试验，80,220例参与者进行的汇总分析，证实了强化治疗获益的一致性。中位随访3.2年，心血管复合终点的绝对风险降低1.73%（需治疗人数58），不良事件的相应绝对风险增加为1.82%（需伤害人数55）。对于总体获益-危害的衡量倾向于强化控制，净获益为1.14。
强化降压与认知结局：SPRINT-MIND长期随访
SPRINT-MIND的主动干预期为3.3年，长期随访将观察期延长至中位7年，显示出强化降压的持续获益。强化组和标准组的轻度认知障碍发生率分别为14.0/1000人年，16.2/1000人年（HR 0.87，95%CI 0.76-1.00），强化组的复合终点（轻度认知障碍或可能痴呆）显著更低（20.1 vs 22.9/1000人年，HR 0.89，95%CI 0.79-0.99），可能痴呆降低未达到统计学显著性。对于各独立认知领域的分析显示，两组在记忆力、执行功能、整体认知功能均未观察到组间差异，强化组在信息处理速度上的下降幅度略大且具有统计学显著性，但该差异主要源于连线测试，研究者认为其“临床意义存疑”。亚组分析进一步提示，高心血管风险患者在强化血压控制中的认知获益最大。
上述发现构成了2025年指南中1级推荐的基础：针对痴呆及轻度认知障碍的预防，收缩压目标应设定为<130 mmHg。
妊娠期高血压：CHAP、POP-HT
妊娠期高血压与心衰、卒中和冠状动脉疾病终身风险的显著增加相关。2022年之前，妊娠期轻度慢性高血压管理一直存在临床争议：普通高血压指南倡导治疗至非妊娠血压目标以减少长期心血管风险，而产科协会出于对降低母体血压可能损害胎盘灌注并增加小于胎龄儿（SGA）发生率的担忧，推荐暂停降压治疗直至血压达到重度阈值，即≥160/110 mmHg。
开放标签、多中心随机对照试验CHAP中，2,408例轻度慢性高血压妊娠女性被随机分配至积极治疗组（降压目标为<140/90 mmHg）和对照组（仅在出现重度高血压时予以治疗）。主要复合结局包括重度子痫前期、医学指征早产<35周、胎盘早剥、胎儿/新生儿死亡，积极治疗组中发生率为30.2%，对照组为37.0%（校正RR 0.82，95%CI 0.74-0.92）。任意子痫前期从31.1%降至24.4%（RR 0.79）。重要的是，积极治疗并未增加SGA发生率（11.2% vs 10.4%）。因此，CHAP支持：进行孕期血压控制时，并不会损害胎儿生长发育。
CHAP在预设的二次分析中比较了妊娠期间平均血压达到<130/80 mmHg和130-139/80-89 mmHg的女性。前者主要复合结局率显著较低，且无额外SGA。但该发现属于假设生成性证据，需要开展进一步的前瞻性随机试验。
POP-HT是一项针对产后女性的单中心随机试验，纳入220例近期发生高血压妊娠且出院时需降压药物的女性，比较家庭血压自我监测联合医生远程指导的药物滴定与常规护理。产后9个月时，与对照组相比，干预组24小时动态收缩压降低6.5 mmHg，舒张压降低5.8 mmHg。积极药物滴定仅需中位39天。干预组出院14天内因高血压再住院率显著降低（7% vs 27%）。
产后约9个月进行的心血管成像亚组研究显示，干预组的心脏逆向重构更为理想：表现为左心室质量降低、心房及心室容积缩小，且双心室收缩与舒张功能均获改善。但该发现基于替代性血流动力学和成像标志物，未评估硬心血管结局，需要更广泛的多中心重复验证。
对于心血管科医生而言，这两项实验明确证明：有高血压妊娠史的女性构成一个高优先级的心血管预防人群，贯穿产前和产后的结构化血压管理为降低终身心血管风险提供了一个极具时效性的干预窗口。
2025年AHA/ACC指南正式推荐：对患有慢性高血压的妊娠个体进行降压治疗，目标为<140/90 mmHg（1级，B-R），拉贝洛尔和缓释硝苯地平为首选药物，并将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、直接肾素抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、阿替洛尔和硝普钠列为禁忌（3级，有害）。
给药时机：TIME、BedMed
早期观察性报告声称睡前给药可带来极大心血管获益。
TIME试验将21,104例成年高血压患者随机分配至早上或晚上服用其常规降压药物，中位随访5.2年，发现心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的复合终点无显著差异。
BedMed随机试验及BedMed-Frail试验同样发现，在社区居住的成年人或体弱老年患者中，睡前给药并无心血管优势。
这些试验确实存在方法学局限，但有效表明服药时间不太可能产生具有临床意义的心血管结局差异，并彻底否定了既往关于“晚间服药可使事件发生率降低50%及以上”的说法。对临床医生而言，患者应于其最具依从性的时段服用降压药物，无需顾虑会因错失所谓“最佳时机”而影响疗效。
新型疗法
双重内皮素受体拮抗作用：阿普昔腾坦
阿普昔腾坦获批FDA基于PRECISION试验，这是一项多中心3期研究，纳入730例已接受氨氯地平、缬沙坦和氢氯噻嗪标准化三联方案的难治性高血压患者。
临床转化中，需要强调PRECISION的两个特点：首先，仅12.5 mg剂量获得FDA批准。25 mg剂量未产生有临床意义的额外血压降低，但将水肿和体液潴留的发生率翻倍。其次，体液潴留已成为真实世界应用中的主要局限。阿普昔腾坦的管理策略要求在启动治疗前确保患者处于容量正常状态；若出现水肿，需加用或强化利尿剂治疗，通常为噻嗪样利尿剂，若为晚期慢性肾脏病（CKD）患者则选用袢利尿剂。
PRECISION的事后分析发现，伴有CKD和难治性高血压的患者是最可能获益的人群。在147例（入组队列的20%）符合KDIGO高或极高CKD风险标准的参与者中，阿普昔腾坦12.5 mg产生显著的夜间动态血压降低和尿白蛋白/肌酐比值大幅且持续的降低，未对估算肾小球滤过率（eGFR）或血钾产生不良影响。
合并难治性高血压的晚期CKD，即在eGFR<45 mL/min/1.73 m²时受高钾血症风险限制而无法使用MRA的人群，可能正是阿普昔腾坦最理想的临床适用场景。在同一人群中，氯噻酮提供了一种经证实的噻嗪样利尿剂选择，用于血压和容量控制，即使在eGFR低至15至30 mL/min/1.73 m²时依然有效。
醛固酮合成酶抑制剂（ASI）：Lorundrostat和Baxdrostat
Lorundrostat和Baxdrostat于2025年完成了阳性结果的关键性3期试验，选择性药物vicadrostat在CKD中展现出前景。详见：综述：醛固酮合成酶抑制剂治疗心血管疾病的研究进展
此外，EASi-KIDNEY试验正在大约11,000例CKD患者中，评估vicadrostat联合恩格列净对比安慰剂的心肾结局；EASi-HF试验将评估心衰结局。与钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂联合使用或可减轻与醛固酮阻断相关的高钾血症风险，潜在拓宽可安全进行醛固酮通路抑制的人群。
RNA干扰治疗：Zilebesiran
在2期试验KARDIA-1中，Zilebesiran在轻中度高血压成人中显示出良好疗效，经安慰剂校正后，3个月时24小时动态收缩压降低14.1 mmHg（150 mg每6个月）至16.7 mmHg（300 mg每3或6个月），大部分效应在6个月时维持。
2期试验KARDIA-2纳入663例降压药物未充分控制的高血压患者，在背景单药治疗稳定后接受zilebesiran 600 mg或安慰剂。经安慰剂校正后，3个月时24小时动态收缩压降低在不同背景治疗下显示出显著差异：吲达帕胺12.1 mmHg、氨氯地平9.7 mmHg、奥美沙坦4.5 mmHg，后者表明在已用足量RAAS阻断治疗的基础上再加入Zilebesiran，获益增量有限。
肠促胰素类疗法
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）双重受体激动剂已成为过去十年心血管医学中最重要的药物类别之一，其降压效应通过两种途径实现，中介分析提示，替尔泊肽所观察到的收缩压降低中约70%可归因于体重减轻，约30%来自体重非依赖性通路。
2025年AHA/ACC指南已认定：在高血压且BMI≥27 kg/m²的患者中，GLP-1受体激动剂是合理的辅助降压策略（2b，B-R）；同理，BMI≥35 kg/m²的患者可考虑减重手术辅助降压（2b，B-R）。
血管内肾去神经术
2025年AHA/ACC指南将经导管肾去神经术（RDN）视为经严格筛选的存在难治性高血压或对额外药物治疗不耐受患者的治疗选择（2b，B-R），此类患者需满足诊室收缩压140-180 mmHg、舒张压≥90 mmHg且eGFR≥40 mL/min/1.73m²。证据基础建立在针对两种已获批系统严格开展的假手术对照试验之上：射频RDN（SPYRAL HTN-OFF MED试验）与超声RDN（RADIANCE II试验）。
单片复方制剂
单片复方制剂在机制上并非创新，但在2025年AHA/ACC指南中，其地位明确提升，属于一项结构性创新。对于2级高血压的成人，指南现推荐起始治疗即联合使用两种不同类别的一线药物，且理想剂型为单片复方制剂（1，B-R），以同时改善血压控制和依从性。
观察性数据显示，与等效自由组合相比，将单片复方制剂与主要心血管事件减少15%-30%以及更低的死亡率相关。
低剂量三联或四联单片复方制剂的随机试验，包括QUARTET（n=591，四分之一剂量四联vs厄贝沙坦单药治疗，12周时收缩压额外降低10 mmHg）和TRIUMPH（n=700，低剂量三联单片复方制剂vs常规治疗，6个月时收缩压额外降低8.7 mmHg），证明超低剂量联合方案的降压速度与达标率均优于单药治疗或阶梯治疗，且耐受性良好。
其实际应用局限性主要在于剂量调整灵活性受限，以及目前尚无市售的四联药物或含螺内酯的单片复方制剂（螺内酯是难治性高血压治疗所需的关键组分）。尽管如此，对于大多数2级高血压患者而言，起始采用单片复方制剂治疗仍是实现血压达标的最高效路径。
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基于表型的精准治疗框架
上述证据支持高血压管理从阶梯治疗向基于表型的精准框架的转变。该框架将未控制或难治性高血压的主要病理生理驱动因素映射至最匹配的治疗类别。针对各表型所列出的药物，是多药联合方案构建中的核心组成部分，而非独立的一线单药治疗。
目前有五种具有临床相关性的表型：
- 难治性高血压（接受含利尿剂在内的≥3种药物治疗仍未控制）：MRA仍然是指南推荐的四线药物；ASI为受高钾血症或抗雄激素效应限制的患者提供上游替代方案；阿普昔腾坦适用于MRA不耐受者；RDN作为药物不耐受，或患者优先考虑“尽量减少药物负担”的辅助手段。
- 肥胖相关高血压：GLP-1和GLP-1/GIP双重受体激动剂可提供体重、代谢和血压的协同获益，ASI在此类表型中尤为有效，在Target-HTN试验中，BMI≥30 kg/m²的患者中，经安慰剂校正，lorundrostat可使收缩压降低16.7 mmHg；减重手术则适用于BMI≥35 kg/m²且存在持久血压控制需求的患者。
- CKD合并高血压：基础治疗ACEi/ARB、SGLT2抑制剂和非甾体MRA仍是心肾治疗的支柱，在此基础上，噻嗪样利尿剂（eGFR 15-30 mL/min/1.73 m²时氯噻酮仍有效）是晚期CKD中容量控制和血压降低的必要组分；阿普昔腾坦12.5 mg填补了MRA受限的晚期CKD合并难治性高血压患者中的未满足需求；而vicadrostat联合恩格列净则是一种正处于结局试验评估中的新兴联合方案。
- 高药片负担或依从性差：单片复方制剂现已成为指南推荐的2级高血压起始治疗首选；zilebesiran（一旦获批）通过半年一次皮下注射提供结构性解决方案；RDN为厌恶多药治疗的患者提供非药理学替代方案。
- 特殊人群：老年人和高心血管风险糖尿病患者应使用强化目标（<130/80 mmHg，理想情况下可行<120 mmHg）；<140/90 mmHg适用于妊娠期，推荐使用拉贝洛尔或缓释硝苯地平；对有高血压妊娠史的女性应考虑结构化产后药物滴定。
上述表型特异性选择基于三项原则：
- 针对主导病理驱动机制精准施治，而非盲目叠加二线或三线药物。
- 优先考虑具有心血管结局证据的疗法；若仅有降压替代终点证据（如目前的ASI、zilebesiran及阿普昔腾坦），则需将血压降低视为获益的强预测因子而非确证依据，并等待结局试验的最终验证。
- 尽早启用单片复方制剂以高效达标；若每日服药依从性本身即为障碍，则应考量超长效药物或器械治疗。
参考文献：J Am Coll Cardiol. 2026 Jun 5:S0735-1097(26)06489-2. doi: 10.1016/j.jacc.2026.05.005.
