《内科学年鉴》综述：高血压治疗的9大问题

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2026年6月9日，内科学年鉴发表了一项综述性文章，以2025年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）高血压指南为核心，系统阐述了高血压筛查、预防、诊断和治疗，将指南推荐转化为临床实践指导。

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原文链接：https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-26-01311

核心结论

筛查与预防

血压高于115/75 mmHg时，心血管风险即开始升高。
2025年AHA/ACC高血压指南建议对所有成年人每年进行筛查。
现行指南推荐所有人群的血压目标值为<130/80 mmHg，并基于近期试验证实的获益，鼓励在耐受情况下将收缩压（SBP）降至<120 mmHg。
生活方式干预可预防高血压的发生。

诊断

高血压的诊断需在≥2次就诊中，规范测得≥2次SBP平均值≥130 mmHg或舒张压（DBP）平均值≥80 mmHg。
初诊若基于诊室血压，应通过诊室外血压进行确认，可采用动态血压监测（ABPM）或家庭自测血压。
初始评估的目标包括：排查继发性高血压病因、识别其他心血管疾病（CVD）危险因素，评估并量化靶器官损害程度。

治疗

对于所有高血压患者，均推荐进行生活方式干预（包括减重、限制膳食钠摄入和有氧运动）。
如需药物治疗，四类降压药被推荐作为一线用药。对于2级高血压或需额外治疗的患者，在适应症明确时使用单片复方制剂可提高疗效并改善依从性。
合并症（如糖尿病、肥胖、慢性肾脏病[CKD]）的治疗需特殊考量。
高血压急症（以出现急性靶器官损害症状为特征）需立即处理，并进行严密监测与治疗。但无急性症状的重度高血压在门诊管理即可。

小咖详细整理了治疗部分中提及的9大问题，希望能对大家有所帮助。

1.门诊高血压患者的治疗阈值与目标是什么？

2025年AHA/ACC指南建议所有血压≥120/80 mmHg的患者以及血压正常者均进行生活方式干预。所有血压≥140/90 mmHg的患者均应启动降压药物治疗（2级高血压；I类推荐）。

对于有CVD病史的患者和存在CVD高风险的患者（合并糖尿病、CKD），建议血压达到130/80 mmHg时起始药物治疗，目标为<130/80 mmHg，且在耐受情况下将SBP降至<120 mmHg。

无上述合并症者，是否启动药物取决于估算的10年CVD风险。指南推荐使用PREVENT风险计算器评估CVD风险。对于1级高血压且10年CVD风险<7.5%者，可先行生活方式干预；3-6个月血压未达标则推荐启动药物治疗。

在中国进行的ESPRIT试验将11255名CVD高风险患者（包括4359名患糖尿病）随机分为强化治疗（SBP<120 mmHg）或标准治疗（SBP<140 mmHg）组。中位随访3.4年，强化治疗组的复合心血管终点事件更少（HR 0.88[95%CI，0.78-0.99]）。但其严重不良事件更多，其中低血压、电解质异常、致伤性跌倒或急性肾损伤与标准治疗组无显著差异。

BPROAD试验纳入12821名CVD风险增加，合并2型糖尿病、高血压的≥50岁患者，将其随机分配至强化（SBP<120 mmHg）或标准（SBP<140 mmHg）目标组。中位随访4.2年后，两组主要终点（主要不良心血管事件）发生率分别为1.65/100人-年、2.09/100人-年（HR 0.79[0.69-0.90]），治疗1年时即观察到差异。

对于入住机构或预期寿命有限者，血压阈值与目标应个体化。现行指南主要关注SBP目标，这可能会使动脉硬化的≥65岁人群DBP进一步降低。虽然DBP过低会增加心血管风险，尤其是已经确诊冠心病的人群，但在低DBP人群中进行的临床试验仍显示积极降低SBP有所获益，包括预防痴呆。因此，合理做法是选择SBP为治疗目标，并在DBP<65-70 mmHg的老年人中监测心绞痛加重及晕厥等症状。

2.治疗高血压推荐的生活方式干预有哪些？

2025年AHA/ACC指南推荐对所有血压升高或高血压患者进行生活方式干预。该指南新增推荐有：使用钾盐替代品，尤其是在家做饭、自行调味的人群降压效果可能最明显；可考虑超觉静坐、瑜伽辅助降压。

表.生活方式干预建议及其降压效果

限盐

AHA/ACC指南建议钠摄入量不超过2300mg/d（最好≤1500mg/d）。膳食限钠可使高血压患者SBP降低6-8 mmHg，血压正常者降低3-5 mmHg。应建议患者避免或限制高钠来源，如加工食品、午餐肉、高钠汤类、面包、奶酪、亚洲菜，以及许多罐头食品；转而选择更多新鲜食品，包括水果和蔬菜。

DASH饮食

DASH饮食强调多摄入新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品，研究显示，与对照组饮食相比，DASH饮食可使高血压患者的血压降低11.4/5.5 mmHg，血压正常者降低3.5/2.1 mmHg。一项比较DASH饮食与限钠饮食的试验显示，二者均可有效降压，且联用时可产生额外降压效果。

其他生活方式干预

体重每减轻1 kg，收缩压下降约1 mmHg，应鼓励所有超重/肥胖患者减重。临床医生还应建议每周大部分日子里进行至少30分钟的有氧运动。体力活动指南同时强调中等强度举重和等长运动对血压的益处。

2025年AHA/ACC指南建议在做饭时使用含25%-30%氯化钾的代盐。高钾饮食可有效降压，但对于CKD患者或正在服用可致血钾升高药物的患者，应监测电解质。一项系统评价汇总了16项关于代盐长期心血管效应的随机对照试验，多数研究在中国大陆及台湾地区开展，纳入较高危人群。结果显示，代盐或可降低全因死亡率（6项试验；27710名受试者；RR 0.88[0.82-0.93]；低确定性证据）和心血管死亡率（4项试验；24050名受试者；RR 0.83[0.73-0.95]；低确定性证据）。

新证据支持将超觉静坐、呼吸控制技巧、瑜伽等辅助减压。

临床医生应强烈鼓励戒烟以降低心血管风险。

3.初始应处方哪些降压药物？

2025年AHA/ACC指南建议，对于1级高血压患者，起始治疗选用噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂‌（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）（I类推荐）。指南不再基于种族推荐药物选择，而是将其视为一种社会建构；且大多数患者本身就需要不止一种药物，潜在的药效差异在临床实践中可能并没有意义。

对于2级高血压患者，推荐采用两药联合方案，最好使用单片复方制剂，以提高依从性，更快实现血压达标。

联合方案可选择初始药物推荐中的任意两种，但不建议联用ACEI与ARB。相较于氢氯噻嗪，大部分专家推荐氯噻酮或吲达帕胺作为长效利尿剂，但直接头对头试验有限且结果不一致。对于大多数患者来说，除非有存在明确指征的合并症，否则β受体阻滞剂并非一线选择。

4.如何根据患者特征和合并症选择降压药物？

对于糖尿病患者，四类药物（噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB及CCB）均可作为一线治疗（I类推荐）。

对于3期及以上CKD（伴或不伴糖尿病）或存在蛋白尿者，首选ACEI或ARB。

对于超重/肥胖（即使无糖尿病），2025年AHA/ACC指南支持将胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等肠促胰素类药物作为辅助，通过减重间接降低血压；BMI≥35kg/m²的重度肥胖患者可考虑减重手术以降低血压。

年轻高血压患者常对肾素–血管紧张素系统抑制有较好反应。使用ACEI或ARB治疗时，联合限钠可增强疗效。

心衰患者应接受指南推荐的药物治疗，包括ACEI、ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、选择性β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2‌（SGLT2）抑制剂，必要时可加利尿剂及直接血管扩张剂。心肌梗死后患者使用β受体阻滞剂和ACEI可有所获益。

妊娠期高血压管理旨在预防重度高血压和子痫前期，同时维持胎盘及胎儿最佳灌注，血压目标放宽至<140/90 mmHg。现行推荐优选β受体阻滞剂和CCB，优于甲基多巴；避免用ACEI和ARB。对于先兆子痫的高危或中危人群，服用小剂量阿司匹林能有效降低发病风险。

5.拟行非心脏手术的高血压患者有哪些注意事项？

大多数患者围手术期可持续服用降压药。若SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg，最好推迟手术直至血压得到更好控制。长期服用β受体阻滞剂者应继续使用，但不建议在手术时新启动该药物。对于低血压风险较高的重大手术，术前可暂停ACEI或ARB，待术后患者病情稳定后再恢复用药。不推荐围手术期使用可乐定（尤其是口服剂型），因为这种药物突然停药会引发反跳性高血压。

出现围手术期高血压应评估可能的诱发因素，包括容量状态、镇痛是否充分、氧合情况及膀胱充盈程度，治疗时酌情调整降压药物。

6.住院高血压患者有哪些注意事项？

通常情况下，患者应维持原院外用药，除非导致其住院的疾病影响了容量状态。回顾性队列研究显示，非心脏原因住院的患者进行强化降压并未带来获益，反而可能因血压骤降而带来危害。

7.住院期间发现的血压升高，应如何处理？

住院期间发现血压升高，应评估其潜在诱因并予以处理。

使用校准合格的设备规范测量血压，数分钟后复测。急性疼痛、焦虑、睡眠剥夺等因素均可致血压升高。

评估并处理容量异常。审查患者用药是否含有可致血压升高药物。不依从性的患者应重启降压治疗并在出院后安排随访。

高血压急症伴有急性高血压介导的器官损害，必须将其与非紧急情况区分开。

8.什么是高血压急症，院内或门诊应如何处置？

重度高血压定义为SBP≥180 mmHg或DBP≥120 mmHg，是否属于需更紧急降压的高血压急症，取决于是否存在急性靶器官损害的体征和症状。

高血压急症的早期识别与治疗至关重要，据报道其院内死亡率为13%，1年死亡率达39%。

即便低于上述血压阈值，也可能发生高血压急症，这取决于血压升高速度和既往疾病情况。治疗时的降压速度与目标因受累靶器官而异。一般而言，需先进行初始快速降压以限制靶器官损害范围，随后再缓慢、可控地降压。此类患者应立即收入重症监护病房，其可能需要静脉给药。

越来越多的证据表明，无急性靶器官损害的重度高血压进行急性降压弊大于利。慢性高血压削弱了机体的自身调节能力，快速降压会增加缺血风险。因此，只要无急性靶器官损害，就应在门诊进行评估，小幅调整药物并规律随访。为强调区分这两种情况的重要性，“重度高血压”一词已取代“高血压亚急症（hypertensive urgency）”。