12月27日，JAMA杂志的Viewpoint栏目刊登了一篇文章：《Higher Mortality in Weekend Admissions to the Hospital: True, False, or Uncertain?》。小编对全文进行了翻译整理，和大家一起来看研究证据的改变。针对这个话题，欢迎大家在下方留言，说出你的看法。

周末入院患者死亡率更高： 真，假，抑或不确定？

作者：Nick Black

担心患者在周六或者周日入院，死亡风险会升高，这一现象被称为“周末效应”，过去一年对英国政治产生了重大影响。自从英国卫生大臣杰里米·亨特将其作为主要原因，增加周末的医疗服务供给后，这一问题已经发展成为媒体关注的焦点。相应地，英国国家医疗服务体系（NHS）的初级医生们（接受培训的医生）也面临新的医疗政策。为了支持亨特的观点，英国卫生部门对该问题进行了总结，并得出结论：“有显著证据表明周末效应是存在的”[1]。

初级医生们则认为将“周末效应”归因于他们的临床实践是不合理的，从而加剧了他们对这一新政策的反对，引发了一系列罢工行为，例如英国首次出现急诊医生罢工[2]。因此，研究者们重新审查了“周末入院患者死亡率更高”的证据。

周末效应：真的证据确凿吗？

20世纪70年代，首次报告了这一问题。美国、英国、澳大利亚进行的一项研究发现，周末出生的新生儿死亡率更高。这种“周末效应”被Bell和Redelmeier在一项研究中再次证实[3]，该研究在20世纪90年代进行，针对加拿大医院的成人住院患者。研究表明，对于100种最常造成死亡的疾病，有四分之一的疾病，在周末的死亡率更高。不过对于大多数疾病，并没有类似的明显效应。这种结论不一致的情况在之后具体疾病的研究中也出现了。

这一情况在2010年左右发生了改变，当时英国做了一些雄心勃勃的尝试，比较全体入院患者在周末和非周末的死亡率，而不是集中在某个具体疾病上[1]。这些研究发现，周末入院患者的死亡率要高10%-15%。但是这些分析是基于Administrative 数据库的数据，而这些数据库中关于患者入院时临床状态的信息很少。对上述数据的分析方法在过去十年来常常被用于统计全院的标化死亡率比。这些指标和比较结果从未得到充分验证，对不同日期入院的患者死亡率的比较也有相同的方法学局限性[4]。

因为数据库关于患者的信息（例如合并症情况，主要诊断和次要诊断的严重程度或者准确性等）不完整，那么将无法充分考虑周末和非周末入院患者不同的病例构成情况。此外，周末和非周末时的诊断编码也有可能不一致。观察到周末入院患者更高的死亡率，有可能是因为这些患者的疾病或者合并症更严重。因此，需要使用临床信息更充分的数据库进行更严格的分析，这些信息要以更一致的方式来采集（如，使用一致的诊断定义）。

既往研究存在的问题被逐一验证

近期一些研究，使用了高质量的临床数据库，发现人们对周末效应问题的思虑是合理的。使用Administrative数据库有3个局限性，每一个都可能影响结果。

首先，诊断编码不一致，在一项卒中入院患者的研究中得到了证实[5]。作者发现，既往患过卒中的患者非急诊入院时，非周末比周末更有可能被编码成新发卒中（41% vs 27%）。因为既往患过卒中的患者，30天死亡率要低于新发卒中患者（4% vs 22%），因此，卒中患者的非周末入院的生存率看起来就比周末好。当这一编码错误被修正后，“周末效应”的证据就没有了。作者总结说：“类似的偏倚也很有可能存在于诊断编码不准确的其他疾病的研究中”。

第二，未充分考虑合并症，在另外一项卒中入院患者的研究中得到了验证[6]。作者使用了英格兰和威尔士卒中诊疗临床数据库的数据。该数据库中，临床医生会收集和确认新发急性病例临床特征的详细数据。在调整了病例构成的差异后，没有证据表明30天死亡率存在“周末效应”。

第三，没能考虑患者疾病严重程度或诊断准确性，这在一项研究中间接得到了验证。该研究比较了急诊入院的两种途径——初级保健医生转诊 vs 通过急诊科入院[7]。如果是通过急诊科，周末和非周末的日入院人数类似，如果是通过初级保健医生转诊，周末的日入院人数要低61%。通过急诊科，周末入院患者的死亡率只比非周末高5%；通过转诊，周末死亡率则高21%。除去急诊科的初始治疗外，周末和非周末入院患者都会接受相同的住院治疗。上述发现提示，周末和非周末入院有差异，更有可能是入院时患者疾病严重程度和合并症不同，并非医院诊疗质量有差异。

证据再升级： 周末入院的死亡风险并未升高！

上述研究发表后，更强的证据又出现了。研究人员使用一种新的死亡风险标化测量方法（基于7种生理变量），解决了缺乏疾病严重程度信息的问题[8]。一项在3家综合医院进行的研究表明，周末入院的患者，病情更为严重，死亡风险要高10%[9]，但是，分析时使用上述新的方法后，周末和非周末入院的死亡率差异，就不存在了。

这些新研究表明，周末入院的患者死亡风险并未升高。尽管这些研究大部分都是在英国进行，但是其他国家在分析数据时也会面临同样的问题。

更多的关注点值得研究

但是，这些新研究的结果并不意味着就没有“周末效应”。因为周末提供的诊疗服务比平时更差，可能不会直接体现在死亡上。死亡数并不是衡量医院整体质量的一个特别敏感的指标，只有4%的医院死亡被认为是可以避免的[9]。调查者们更应该关注医疗质量的其他维度，例如健康结局（发病率，健康相关生活质量），安全性（跌倒，医院获得性感染），患者体验（诊断延误，信息未告知充分），教育质量（初级医生在周末得到的培训）。此外，还应关注周末更差的运营效率（住院时间延长，出院延迟）。在这些领域中开发不同的数据库，进行针对性的调查，可以更容易进行，而且花费相对少。

政策制定者需要避免针对“周末入院患者死亡风险增加”提出不合理的主张，这样做，只会有损公众对医院的信任，打击医院员工的士气。 

参考文献

1. Department of Health. Research into the “weekend effect” on patient outcomes and mortality. October 30, 2015. Accessed October 31, 2016. 2. JAMA. 2016;316:1445-6. 3. N Engl J Med. 2001;345:663-8. 4. BMJ. 2010;340:c2066. 5. BMJ. 2016;353:i2648. 6. Lancet. 2016;388:170-7. 7. J Health Serv Res Policy. doi:10.1177/1355819616649630 8. BMJ. 2015;351:h3239. 9. Q J Med. doi:10.1093/qjmed/hcw104.

文章整理自：JAMA. 2016;316:2593-4.

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