第二次世界大战结束后不久，美国大量富商陆续死于心脏病。生理学家Ancel Keys决定进行调查，之后他的发现从根本上改变了未来几十年的饮食方式。

Keys当时无法理解，为什么有丰富食物的美国富商的冠心病发病率要比战后的欧洲人（那里经常发生食物短缺）高得多。他怀疑是否饮食中的脂肪与心脏病之间存在关联。1955年，Keys在世界卫生组织的一次会议上兴致勃勃地提出了饮食-心脏假说。6年后，他在《时代》杂志上发表文章，敦促读者避免乳制品和红肉等高脂食物。

Keys的研究于1958年启动，探讨了芬兰、希腊、意大利、日本、荷兰、美国和南斯拉夫近13000名中年男子的饮食、生活方式和冠心病发病率。研究结果显示，在美国和芬兰等饮食中饱和脂肪含量高的国家，血液中胆固醇水平和心脏病死亡率最高。大约在Keys启动试验的时候，对马萨诸塞州一个城镇的5000多名居民进行的弗雷明汉研究发现，高胆固醇是冠心病的一个主要风险因素。

像这样具有里程碑意义的研究为美国和英国在20世纪70年代和80年代制定饮食指南奠定了基础，指南建议将饱和脂肪的摄入量减少到总能量摄入的10%左右，以降低血液中的胆固醇，从而减少心脏病风险。从那时起，在公众意识中，低脂饮食就成了健康的代名词。

但不是每个人都同意上述观点。研究者Uffe Ravnskov就否定了饮食中的脂肪、胆固醇和冠心病之间的关联，称其为 "现代最大的医学丑闻"。Ravnskov等批判说，Keys研究中的结论是通过特意挑选符合自己假设的数据而得出的。例如，Keys没有纳入法国的数据，因为法国也存在高脂饮食，但当时心脏病发病率相对较低。Ravnskov的"国际胆固醇怀疑论者网络"有大约100名成员，其中一些就是心脏病专家，他们表示数百万人因为这些研究结果而不得不吃那些“乏味的食物”。

心脏病专家Robert DuBroff曾经认为将饮食中的脂肪与心脏病联系起来的理论是心脏病学研究的重大发现。但大约15年前，他注意到文献中出现了质疑这一理论的观点。这场辩论促使他重新审视弗雷明汉研究。他惊讶地发现，除了总胆固醇特别高（超过380mg/dL）或特别低（低于150mg/dL）的病例外，那些患冠心病的人和没患冠心病的人的胆固醇水平几乎一样。DuBroff表示，对于处于中间状态的绝大多数患者来说，胆固醇水平确实不能区分开那些患或不患心脏病的人。

当胆固醇与心血管问题相关联时，罪魁祸首不是脂质本身，而是将胆固醇带入和带出细胞的脂蛋白。大体上，可以分为两类：高密度脂蛋白（HDL），俗称好胆固醇；以及LDL，俗称坏胆固醇，它会堵塞动脉并增加心脏病发作的风险。这种区别是由美国医生John Gofman在20世纪50年代确定的。

他在分析心脏病患者的血浆时发现，LDL的水平大幅上升，而HDL的水平则低于正常水平。这种胆固醇理论在1984年获得了广泛的认可，当时对大约3800人进行的试验发现，那些LDL水平较低的人心脏病发作或需要做搭桥手术的风险更低。

流行病学家Jane Armitage说，LDL和心脏病之间的关联是无可争议的。作为证据，她指出了对家族性高胆固醇血症患者的研究，该病是由编码低密度脂蛋白受体蛋白的基因突变引起的。这种蛋白质通常能从血液中清除LDL胆固醇，但在患有这种疾病的人身上，这种蛋白出现了问题。因此，家族性高胆固醇血症患者的LDL胆固醇水平异常高，如果不加以治疗，其患冠心病的可能性比没有这种突变的人高13倍。

他汀类药物通过抑制肝脏中产生胆固醇的酶来降低LDL，它的出现强化了LDL胆固醇在心脏疾病中具有重要作用的观点。20世纪90年代初，一项研究表明，辛伐他汀能有效降低LDL胆固醇并降低心脏病发作风险。从那时起，大量随机临床试验表明，他汀类药物可以降低心脏病发作、卒中和死亡风险。2016年的一项综述得出结论，对于每10,000名血管疾病患者来说，每天服用他汀类药物可以防止1,000次心脏病发作、卒中和冠状动脉搭桥事件。

然而，一些研究人员仍然心存疑虑。DuBroff认为，支持他汀类药物的大量证据从未得到正确的验证。他对已发表的临床试验进行了系统综述，将几种降低胆固醇的药物与安慰剂进行了比较，发现这些药物不一定能降低死亡风险。他表示，尽管大多数专家认为他汀类药物的证据是强有力的，但具有不同作用机制的降胆固醇药物并不一样，如贝特类和依折麦布。“如果这种降低胆固醇的概念是有效的，那么为什么其他药物在减少心血管事件方面不是同样有效？"

Armitage认为胆固醇理论在科学上是合理的，但她也承认很难从饮食研究中得出关于心脏病的直接结论。在随机对照试验中，人们用多不饱和脂肪酸取代饮食中的饱和脂肪，这可以降低血液中LDL胆固醇的水平。但是大多数试验都没有显示出对死亡率的好处。许多研究心脏病的饮食研究都是观察性的，依靠参与者凭记忆完成食物调查表，这种研究方法有其局限性。心脏病专家Tim Chico表示："这种方法可以大致说明与心脏病相关的食物类型。然而，相关性并不能证明存在因果关系"。

这种相互矛盾的研究结果可能表明，饱和脂肪的危害被夸大了，而其他促使心脏病发病机制的饮食成分可能被忽视了。Keys在《时代》杂志发表文章的4年前，生理学家John Yudkin提出了对公众健康的真正危险是糖的观点。他的发现在当时基本上被忽略了。2016年，人们发现，20世纪60年代有影响力的研究都淡化了糖在冠心病中的作用，因为这些研究得到了糖类企业的资助。

在这一消息披露后不久，PURE研究的结果发表，显示高碳水化合物而非高脂肪饮食是危险的。该研究发现，摄入高脂肪与心脏病发作或心血管疾病的发生没有关联，实际上，高饱和脂肪的饮食将卒中的风险降低了大约20%。营养学家Mahshid Dehghan说："新出现的数据表明，精制糖可能是我们饮食中的重要罪魁祸首，而不是脂肪。但是PURE研究是一项依靠问卷调查的观察性研究，因此与其他许多营养学研究一样具有局限性“。

DuBroff没有表示自己是一个胆固醇怀疑论者，但他认为，LDL充其量只起到一个局部作用。"仅仅关注LDL是对一个非常复杂的疾病过程的过度简化“。他指出，由Ravnskov合著的研究发现，LDL水平最高的人似乎比水平最低的人活得更久。2019年的研究表明，与LDL总量相比，特定的LDL亚类水平可能是心脏病发作的更好预测因素。DuBroff说，要消除对胆固醇影响的困惑，需要对可能导致心脏病的其他生化机制和饮食成分进行更多研究，如胰岛素抵抗和炎症。

参考文章：

https://www.scientificamerican.com/article/is-there-more-to-a-healthy-heart-diet-than-cholesterol/

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