欧洲预防心脏病协会发布共识：急性冠脉综合征后的最佳治疗路径

刚刚来源：医咖会

2026年4月22日，欧洲心脏病学会（ESC）下属的欧洲预防心脏病协会（EAPC）制定了急性冠脉综合征（ACS）后治疗路径的共识声明，发表在《European Journal of Preventive Cardiology》上。

小咖整理了声明中针对几类患者的治疗路径，需要原文的小伙伴，可以点击下载。

原文链接https://academic.oup.com/eurjpc/advance-article/doi/10.1093/eurjpc/zwag236/8660847

心衰或左心室功能障碍高风险患者的治疗路径

得益于直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及指南指导的药物治疗（GDMT），高危急性心肌梗死后患者的长期心血管死亡率已显著下降。然而，在心肌梗死后数天、数月乃至数年，慢性心衰的发生仍然十分常见。约13%–32%的心肌梗死患者会出现左心室收缩功能障碍或肺充血，增加死亡或心衰再入院风险。

因此，完善的心肌梗死后治疗路径对于预防心衰至关重要。

首先，需进行全面的风险评估，以识别心衰高风险患者，指导GDMT的使用，如高龄、女性、既往心肌梗死史、机械并发症。通过超声心动图评估左心室射血分数（LVEF）；通过心脏磁共振评估组织损伤程度；同时检测心肌肌钙蛋白或NT-proBNP等生物标志物，以识别心衰高风险患者。此外，合并症的评估和管理也至关重要，包括糖尿病、高血压、房颤及慢性肾脏病等。

迅速启动GDMT对于预防心衰至关重要。抑制神经激素激活可减轻进行性不良左心室重构，并降低心衰及死亡风险。

β受体阻滞剂能显著降低LVEF≤40%患者的死亡率，但在LVEF>40%且无并发症的ACS患者中，目前尚无足够证据支持该药物的处方。REDUCE-AMI试验表明，在接受早期冠状动脉造影且LVEF保留（≥50%）的急性心肌梗死患者中，与不使用β受体阻滞剂相比，长期接受该药物治疗并未显示出全因死亡或新发心肌梗死的风险降低。

对于合并心衰和/或LVEF≤40%、糖尿病、慢性肾脏病及高血压的ACS患者，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可降低死亡率，并预防其进展为重度心衰。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是ACE抑制剂的有效替代药物。

在合并左心室功能障碍和心衰/糖尿病的急性心肌梗死患者中，在最佳药物治疗基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），可降低发病率和死亡率。

生活方式干预是治疗路径的另一基石。患者加入多学科心脏康复项目，有助于提高体能、优化体重、戒烟。饮食指导对长期心血管健康至关重要，尤其是低钠、有益心脏健康的饮食。患者教育有助于患者自我监测，了解气短、疲劳或水肿等症状，能够增强患者在康复过程中的主观能动性。

急性心肌梗死后出现症状性心衰，应启动药物治疗的优化，包括β受体阻滞剂、ACE抑制剂/ARB、MRA，对于LVEF<40%的患者，还应考虑加用SGLT2i和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂。

根据ESC心源性猝死预防指南，推荐心肌梗死后6–12周对LVEF≤40%的患者进行LVEF再评估，以判断是否有必要通过植入式心律转复除颤器（ICD）进行一级预防。对于LVEF在36-40%且伴有不明原因晕厥或非持续性室速的患者，应进行程控电刺激。若能诱发出持续性单形性室速，可植入ICD。若经最佳治疗后LVEF仍降低（≤35%）且NYHA心功能分级≥2级，则可能需要器械干预，如ICD或心脏再同步化治疗（适用于QRS≥130毫秒者）。对于LVEF≤30%且NYHA心功能1级的患者，考虑植入ICD。

定期随访对于监测LVEF、药物依从性及生活方式改变至关重要。

通过整合这些要素，结构化的治疗路径可显著降低ACS后心衰风险并改善长期预后。

表.心衰或左心室功能障碍高风险患者建议

左室血栓是一个公认的并发症，好发于前壁心肌梗死、心尖部运动消失或矛盾运动、LVEF降低的患者。一线诊断工具为超声心动图造影检查，在诊断不明确的情况下，心脏磁共振具有最高的诊断准确性。

大多数血栓形成于心肌梗死后的前两周内，建议在约3个月时进行影像学复查以指导抗凝疗程。对于确诊血栓的患者，抗凝治疗至少应持续3个月；维生素K拮抗剂（VKA）为首选药物，直接口服抗凝药（DOACs）为替代选择。当在双联抗血小板治疗（DAPT）基础上加用抗凝药时，建议短期（1–4周）三联抗栓治疗，随后转为双联抗栓治疗，以最小化出血风险。

心律失常高风险患者的治疗路径

心肌梗死后患者的房颤、室性心律失常及潜在心源性猝死风险均有所增加。房颤与急性心肌梗死常同时发生，风险因素重叠，并双向影响各自的病程。长期来看，ACS后新发房颤与全因死亡、心衰、住院、出血并发症及卒中的5年风险增加相关。

房颤的风险因素包括：高龄、心衰、梗死范围、左室收缩功能障碍、糖尿病、肥胖、高血压及慢性肾脏病。

房颤与心衰也存在双向关联，二者往往同时存在，互相维持并加重病情。ACS发生30天后，新发房颤患者死亡风险显著增加，是未发生房颤患者的两倍以上。

此外，房颤负荷，即监测期内房颤的累积持续时间，逐渐被视作一个预后相关变量。房颤负荷增加与血栓栓塞风险增加相关，但目前尚无明确阈值指导抗凝决策。

2024 ESC/EACTS房颤管理指南建议，不论房颤类型，所有CHA2DS2-VA评分≥1分的房颤患者均应接受口服抗凝治疗。对于ACS后患者，决定加用口服抗凝药时，必须同时考虑联用抗血小板治疗的必要性，建议优先采用短期三联抗栓治疗，随后转为双联抗栓治疗，以最小化出血风险。

有ACS后短暂性新发房颤病史的患者，应密切监测房颤复发，尤其是存在广泛梗死面积及显著左室功能障碍时。这些患者应接受GDMT以预防左室重构，并接受合适的抗凝治疗以预防卒中。β受体阻滞剂有助于预防房颤复发时的快速心率。

随着紧急再灌注的广泛应用，STEMI患者恶性心律失常（室速和室颤）的发生率已显著降低，但ACS后患者的室性心律失常和心源性猝死风险仍较高，主要风险因素包括严重左室功能障碍（LVEF<35%）、多支血管病变、血运重建不完全、高龄及合并症。

心肌梗死后最初几周的全因死亡和心源性猝死风险最高，特别是对于LVEF降低（<30%）的患者。因此，建议在出院前评估LVEF，对于LVEF≤40%的患者，应在6-12周时再次评估。

表. 心律失常高风险患者建议

根据DINAMIT和IRIS两项随机试验证据，不建议为了减少LVEF降低患者的死亡风险，在心肌梗死后前40天内常规预防性植入ICD。GDMT治疗下，50%至64%的急性心肌梗死患者会在3个月时观察到LVEF的部分或完全恢复。但对于有心肌梗死史和显著左室功能障碍（LVEF≤30%）的患者，已有证据证实预防性植入除颤器可提高生存率。

2023 ESC的ACS管理指南及2022 ESC的室性心律失常管理和心源性猝死预防指南均建议，症状性心衰（NYHAII–III级）且LVEF≤35%的患者，在已接受超过3个月的最佳药物治疗且ACS后至少6周时，应预防性植入除颤器。

还有一个尚未解决的问题：如何保护心肌梗死后早期（40天内）患者。根据ESC指南及现有数据，尚不能建议在心肌梗死后早期常规使用穿戴式心脏复律除颤器。但对于出院后被判定为早期心源性猝死高风险的特定心肌梗死患者，或可使用该设备。

血栓高风险患者的治疗路径

ACS患者中，抗栓治疗对于主要不良心血管事件（MACE）的预防至关重要。这类患者默认的治疗策略是DAPT，即低剂量阿司匹林联合P2Y12抑制剂，ACS发作后通常至少处方12个月。该方案能显著降低复发性缺血事件的风险。

合并有房颤且需要抗凝的患者，应遵循个体化的策略。最初，采用三联抗栓治疗，包括非VKA口服抗凝药、阿司匹林和P2Y12抑制剂，在ACS后使用不超过一周。随后停用阿司匹林，根据患者的缺血和出血风险情况，使用另两种药物治疗6至12个月。在此之后，根据2023 ESC的ACS管理指南，推荐口服抗凝药单独治疗。

DAPT的疗程必须个体化调整。高出血风险的患者，可能更合适较短的DAPT疗程（1至3个月）；高缺血风险且低出血风险的患者，延长至12个月以上或可带来额外获益。

关于第二种抗栓药物，可加用替格瑞洛60 mg b.i.d.，与90 mg b.i.d.的剂量相比，前者的出血风险更低；或者加用极低剂量的利伐沙班（2.5 mg b.i.d.）。根据2023 ESC的ACS管理指南，对于非高缺血风险或高出血风险的患者，长期治疗可考虑使用氯吡格雷75 mg o.d.单药抗栓治疗，而非阿司匹林。