2022年5月6日，Lancet（影响因子：79.321）在线发表了一篇题为《Chronic obstructive pulmonary disease》的综述，文章回顾了慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”，COPD）的流行病学、病理生理学、影像学、诊断和治疗方面的最新进展，这些进展使慢阻肺的诊断和治疗更接近精准医疗层面，本文重点摘录诊断、治疗和与COVID-19相关的内容。

链接：

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00470-6/fulltext

流行病学背景

2017年，患有慢性呼吸系统疾病的人数估计为5.449亿，其中约55%是慢阻肺患者。2019年，慢阻肺是全球第三大死亡原因。然而，慢阻肺的患病率预计还会增加，部分原因是人口老龄化。

图. 慢阻肺相关危险因素

筛查和诊断

指南不推荐对所有人群均进行肺功能仪筛查，但在有特定症状（如进行性呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、复发性肺炎或呼吸道感染）或危险因素（如存在相关暴露、遗传和家族史、早产史或低出生体重）的个体中，适宜使用肺功能仪进行筛查。

慢性阻塞性肺疾病全球倡议组织（GOLD）建议，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC（第1秒用力呼气容积/用力肺活量）<70%，可以诊断为慢阻肺。

治疗策略总览

下图梳理了慢阻肺稳定期和急性加重期的药物和非药物治疗策略。

慢阻肺的药物和非药物治疗策略总结

非药物干预

慢阻肺的非药物治疗是治疗计划的一个重要部分。预防策略包括接种疫苗、戒烟和避免暴露于有害的危险因素。肺康复是针对特定患者的关键性策略。氧疗和无创通气是广泛使用的辅助方法。肺减容手术很少被使用，然而，经支气管镜肺减容术是一种比肺减容手术创伤更小的替代方法。

肺康复对病情加重后以及运动受限的患者尤为有效，而由于医疗可及性受限，肺康复的实施受到阻碍。在COVID-19大流行的背景下，肺康复在远程医疗相关研究中已经显示出前景。然而，在广泛实施之前，仍然需要进一步研究验证。

长期以来，氧疗一直被作为慢阻肺伴重度静息性低氧血症（氧饱和度[SpO2]≤88%）患者的治疗方法。2016年的长期氧疗试验（LOTT）试验表明，在中度静息性低氧血症（SpO2 89-93%）和中度劳累性低氧血症（SpO2 81-89%）患者中，氧疗与死亡率、住院率和病情加重无相关性。因此，氧疗对于此类患者的重要性可能低于重度静息低氧血症。美国胸科协会（ATS）临床实践指南指出，不建议对中度静息性低氧血症患者开始氧疗，但该建议的证据质量较低。

在慢阻肺急性加重患者中，无创通气可降低插管风险、缩短住院时长和降低死亡率。发生急性呼吸衰竭的慢阻肺患者，在无绝对禁忌证时，无创机械通气是首选的呼吸支持方式。然而，关于无创通气治疗慢阻肺患者重度静息性高碳酸血症的临床试验结果不一致。一些研究显示，尤其是在静息性高碳酸血症和过去2-4周内因呼吸衰竭而入院的患者中，应用无创通气可降低其死亡率和再入院率。而其他研究未显示出明显的获益。此外，不同研究中通气策略的差异影响结论的得出。长期无创通气治疗在有适当的家庭护理支持的患者亚组中可能有益。

经支气管镜肺减容术可能适用于经过高度筛选的患者亚组，但其益处主要限于运动能力和症状的改善。由于支气管镜手术有创的特性，并且常常引发不良事件（如气胸），正确识别适宜接受治疗的患者群体至关重要。考虑因素包括是否存在气滞，肺康复后持续的运动受限，戒烟，肺气肿的异质性，以及治疗区域的侧支通气情况。

药物干预

自2011年以来，GOLD使用基于症状和加重情况的分类系统，分为A、B、C和D四个等级，强调症状评分和加重的风险，以确定长期药物治疗的策略。自2019年起，针对病情加重和呼吸困难推荐遵循不同的管理路径。

针对呼吸困难的管理路径优先考虑长效支气管扩张剂而非吸入性糖皮质激素（ICS）。针对病情加重的管理路径建议对频繁病情加重且血嗜酸细胞计数大于等于300细胞/μL（如近期因病情加重而接受升级治疗，则标准为>100个/μL）的患者开始ICS治疗。评估嗜酸性粒细胞计数以指导治疗的时机和频率尚不明确。尽管在慢阻肺患者中，血嗜酸性粒细胞测量值在不同时间点相对稳定，但绝对计数越高时变异性越大。需要开展研究以更好地指导慢阻肺患者中针对血嗜酸性粒细胞的治疗，并寻找能够更准确地反映肺部嗜酸性粒细胞炎症的生物标志物。

对于加重风险低或不良结局（如肺炎）风险高的患者，可以考虑停用ICS，但对于使用ICS后嗜酸性粒细胞计数仍持续升高的患者，不可以停用ICS。有研究结果显示，尤其是在嗜酸性粒细胞计数升高的患者中，三联疗法[ICS+长效β2受体激动剂（LABA）+长效抗胆碱能药物（LAMA）]与病情加重的减少以及中等程度的死亡率降低有关。即使在嗜酸性粒细胞计数低的患者中，三联疗法也可能防止病情加重，但仍待进一步研究验证。

其他新兴的药物治疗方法包括雾化LAMA。吸气峰流速低的患者使用雾化器相比于使用其他吸入装置可能效率更高。

GOLD指南还建议对呼吸困难的其他原因进行筛查和治疗。因为慢阻肺患者合并症的发病率很高，包括心血管疾病、抑郁症和焦虑症。这些合并症也与慢阻肺症状恶化和病情加重有关。

*在易急性加重患者中LAMA较LABA更适宜作为初始治疗；**如发生严重呼吸困难，LAMA+LABA治疗在呼吸困难管理路径和病情加重管理路径中均作为初始治疗

图. 慢阻肺的管理路径

急性加重期的治疗

主要针对过去一年中至少有两次病情加重（或至少入院一次）的慢阻肺患者采用药物治疗以预防急性加重。除吸入性支气管扩张剂和ICS外，有价值的治疗方法还包括阿奇霉素和罗氟司特。研究显示，阿奇霉素与急性加重减少和生活质量改善有关；亚组分析显示，在既往吸烟者中有效性更强。罗氟司特可以减少有慢性支气管炎症状和频繁急性加重患者的急性加重次数。一项关于维生素D的荟萃分析建议对因慢阻肺急性加重入院的患者评估维生素D状况（如果缺乏则进行补充）。

非药物治疗策略包括自我管理和肺康复，可预防慢阻肺急性加重。自我管理方案已有数十年应用历史，常与肺康复联合使用。

姑息治疗

慢阻肺的姑息治疗策略包括以控制症状为目标的治疗，既包括临终关怀，也包括针对所有慢阻肺患者的常规治疗。一些有前景的治疗策略包括应用阿片类药物和氧疗等。

疫情之下，该如何管理慢阻肺？

COVID-19大流行对慢阻肺病患者会产生直接和间接的影响。大多数研究显示，COVID-19对慢阻肺患者的不良影响加剧，这些不良影响包括住院、再入院、入住重症监护室、需要机械通气的频率更高，心血管事件和死亡发生率也更高。目前产生这些影响的机制还不明确，但一种可能性是与会与SARS-COV-2结合的ACE2受体有关，该受体已被证明在慢阻肺患者的小气道中有所增加。慢阻肺患者似乎也有较高的炎症风险，这是一种与年龄增长有关的功能失调性促炎症状态，这可能导致慢阻肺患者形成一种更易发展为重症COVID-19的肺部环境。

与其他呼吸道病毒不同，尚无研究表明SARS-CoV-2是导致慢阻肺急性加重的主要原因。近期一项包含13项研究的荟萃分析表明，在大流行期间，因慢阻肺急性加重入院的患者比例下降了约50%。慢阻肺急性加重入院人数并未升高到历史水平，相反，心肌梗死的入院人数却增长至历史水平。可能与社交距离增加以及佩戴口罩等措施降低了急性加重相关病毒的暴露等有关。

COVID-19对慢阻肺患者也产生了一些间接影响。慢阻肺患者可能产生社会孤立、焦虑和抑郁，这些情况均与不良预后有关。同时，COVID-19也为慢阻肺患者护理资源可及性带来挑战。

参考文献：

Lancet. 2022 May 6;S0140-6736(22)00470-6.

doi: 10.1016/S0140-6736(22)00470-6. 

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