慢阻肺患者合并重度肺高压要警惕，这类患者预后极差
2022年5月20日，《European Respiratory Journal》（IF=16.671）在线发表了一篇研究简讯[1]（Research Letter），研究了合并重度肺高压与慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”，COPD）患者长期结局的相关性，结果显示，合并重度肺高压的慢阻肺患者预后极差。
链接：
https://erj.ersjournals.com/content/early/2022/05/17/13993003.02897-2021.long
研究背景和目的
慢阻肺患者常常有中等程度的肺高压（PH）[静息状态的平均肺动脉压（mPAP）25-35mmHg，心输出量保持不变]。然而，部分慢阻肺患者呈现出一种特殊表型——重度PH，以高mPAP或低心脏指数为特征。在最近的世界肺高压研讨会中，将重度PH-COPD定义为mPAP≥35mmHg或mPAP≥25mmHg且心脏指数偏低（<2L/min/m2）。
极少数的小样本回顾性研究提示了重度PH-COPD患者的特征：运动时重度呼吸困难，严重低氧血症，正常或低碳酸血症，极低的一氧化碳弥散量（DLCO），以及不良预后。
本研究对患有重度PH的慢阻肺患者进行长期随访，旨在获得重度PH-COPD患者更全面的特征数据，描述基线和随访过程中此类患者的特征及生存情况。
研究方法
本研究为前瞻性多中心队列研究，前瞻性地纳入了2012年12月到2016年12月于法国13个中心就诊的99名新发重度PH-COPD患者并对其随访。入组周期为4年，计划随访周期为3年。
入组患者需满足静息状态下右心导管测量的mPAP≥35mmHg且肺动脉闭塞压≤15 mmHg，并处于急性加重缓解后（>6周）状态。入组前，患者进行了胸部CT检查。
本研究分析了截至2021年3月的生存数据用于观察患者的长期生存情况（入组后1、3、5年）。总体总生存期和按入组时纽约心脏病协会（NYHA）分级分层的总生存期使用Kaplan-Meier方法描述，并使用Log-rank检验进行组间比较。死亡率的风险比（HR）和95%置信区间（CI）采用单因素和多因素Cox比例危险模型计算。依据临床相关性和数据缺失率筛选，多因素Cox模型共纳入四个连续变量（心脏指数、肺部总阻力、未导致住院的不良事件次数和因不良事件住院的次数）和一个分类变量（NYHA分级：I-II、III和IV）。
主要结果
本研究共包含99名重度PH-COPD患者，入组时中位年龄为66.0岁[IQR（四分位间距）：62.0-71.0]，82.8%为男性, 中位用力肺活量和总肺活量分别为预测值的80.5（64-97）%和109（94-123）%。
本研究验证了重度PH-COPD患者的特殊临床、功能和血流动力学特征：
- 明显的呼吸困难，其中55.6%和22.2%患者的心功能分级分别为NYHA III级和IV级；
- 中位第1秒用力呼气容积（FEV1）为预测值的50.0（IQR 35.0-63.0）%；
- 动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）中位水平分别为为50.0（IQR 44.8-62.0）mm Hg和36.0（IQR 31.1-43.0）mm Hg；
- 中位DLCO为预测值的 20.0（IQR 16.5-30.6）%，中位一氧化碳扩散系数（KCO）为预测值的30.3（21-39）%，中位mPAP 为42.0（IQR 37.0-48.0）mm Hg，中位心脏指数为3（2.4-3.6） L/min/m2，中位肺血管阻力为6.3（4.2-7.9）WU
入组时，所有患者均未接受针对肺动脉高压（PAH）的治疗。随访第一年内，64名患者至少接受了一种针对PAH的治疗，35名患者未接受任何PAH药物治疗。随访过程中，99名研究对象均未发生失访。中位随访时间为27（IQR 10-57）个月。中位生存期为31.2 （IQR 21.0-38.4）个月。6名患者接受了肺移植手术。入组5年后，未进行肺移植的患者仅20名仍存活。1、3、5年的生存概率分别为75%、43%和25.5%。
单因素Cox回归中，死亡率与NYHA分级（P=0.0075）、基线年龄、既往吸烟（P=0.0334）、肺部总阻力（P=0.0069）、肺血管阻力（P=0.0164）和DLCO（%预测值）显著相关。而与PAH治疗无相关性（HR：0.67；95%CI：0.41-1.08；P=0.1008）。
图. Kaplan-Meier生存曲线
A：总体总生存期；
B：按入组时的NYHA等级分层的总生存期
多因素分析中，与死亡率相关的变量仅有NYHA分级（IV级 vs I-II级校正后HR：2.46，95%CI：1.17-5.16，P=0.0178；III级 vs I-II级校正后HR：1.78，95%CI：0.98-3.25，P=0.0594）。
讨论
近期，有研究报告了307名重度PH-COPD患者的生存结果[2]。结果显示，未进行肺移植患者的1年、3年和5年生存概率分别为86%、55%和38%，但该研究的失访比例很高。本研究对患者进行了多年随访，无失访的情况发生，提供了与重度PH-COPD预后相关的高质量数据。本研究证实，重度PH-COPD与不良预后相关。尽管大多数患者使用了血管活性药物治疗，但重度PH-COPD患者的生存率仍非常低。提示即使患者不符合通常的手术标准，临床医生应在时机允许时尽可能考虑肺移植。
参考文献：
1.Eur Respir J. 2022 May 20;2102897.
doi: 10.1183/13993003.02897-2021.
2．Chest. 2021;160(2):678-89.
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